“Composición e integración de los equipos de atención primaria de la salud en México: retos y oportunidades”

El 15 de febrero de 2022 se llevó a cabo la tercera videoconferencia del año, con el tema “Composición e integración de los equipos de atención primaria de la salud en México: Retos y Oportunidades” impartido por la Dra. Ileana Beatriz Heredia Pi, Profesora-investigadora de la Escuela de Salud Pública de México (ESPM).

La Dra. Heredia comenzó su charla haciendo un breve recuento histórico de la estrategia de atención primaria de la salud (APS) y su relevancia para alcanzar la anhelada Cobertura Universal de la Salud, recordando que el concepto de APS lleva más de 40 años de haberse planteado, pues en 1978, en la Conferencia de Alma-Ata hubo postulaciones en términos de qué significaba la estrategia y qué ventajas ofrecía implementarla. Más tarde, en 2007, en la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se habló de la renovación de la atención primaria en salud; y en el Informe mundial de la Organización Mundial de la Salud de 2008 se determinó a la APS como más necesaria que nunca.  Luego, en 2014 y 2015, se señaló la necesidad de fortalecer la Estrategia de APS para alcanzar el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud y, en función de ello, alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible  vinculados con la salud.

La Dra. Heredia hizo saber que la OMS-UNICEF definen a la APS como un enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar –y su distribución equitativa– mediante la pronta atención centrada en las necesidades de la gente a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas. También señaló que APS muestra las capacidades de resiliencia de los sistema de salud, es decir, cómo los sistemas de salud pueden prepararse, reaccionar, adaptarse y transformarse a los eventos, basándose en el entendimiento de los determinantes sociales y del contexto de los individuos para promover la salud y prevenir enfermedades. “La salud de las poblaciones depende de los entornos en donde éstas nacen, crecen, trabajan, se desarrollan y envejecen”.

Tres son los componentes que se mencionaron en esta videoconferencia como pilares para la Estrategia de APS que se interrelacionan, son sinérgicos entres sí y juntos garantizan el éxito de la estrategia:

1. Atención primaria a las personas y familias mediante las funciones esenciales de la salud pública como elemento central de los servicios de salud integrados para satisfacer las necesidades de salud de las personas a través de cuidados integrales de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos a lo largo del curso de la vida.
2. Política y acción multisectorial. Abordar sistemáticamente los determinantes más amplios de las salud (incluidos los factores sociales, económicos y ambientales, así como las características y el comportamiento individual) a través de políticas y acciones basadas en evidencia en todos los sectores.
3. Empoderamiento de las personas, familias y comunidades como defensores de políticas que promuevan y protejan la salud y el bienestar; como desarrolladores de servicios sociales y de salud; y como auto-cuidadores y cuidadores.

Recursos Humanos para la Salud

La Dra. Heredia hizo énfasis en que la APS requiere de la participación de una fuerza laboral con una amplia gama de habilidades y experiencias, tanto en el sistema de salud, como en otros sectores y segmentos de la comunidad para poder implementar la estrategia. Esa fuerza laboral sería todas aquellas personas con múltiples profesiones que se forman, trabajan y se vinculan laboralmente para mejorar la salud de la población; y pueden estar insertos tanto en el sector público como en el privado, ya sea como asalariados o como voluntarios.

Aspectos a considerar para que la APS resulte eficaz: a) el número, distribución y competencias del personal de APS, mediante un enfoque de contratación, capacitación y retención de un número adecuado de trabajadores de la salud; b) garantizar la competencia y la calidad a través de mecanismos de acreditación, supervisión de apoyo, tutoría clínica y capacitación en el servicio; c) la distribución adecuada de la fuerza laboral de modo que todas la comunidades tengan acceso a los profesionales de la salud; d)esquemas de incentivos para alentar a los trabajadores a reubicarse en áreas desatendidas y; e) programas que equilibren de manera proactiva la distribución de la fuerza laboral.

Composición de los equipos de APS

Idealmente, –según lo expuesto por la Dra. Heredia–, los equipos deben ser multidisciplinarios, eficaces y bien coordinados, con una variedad de habilidades y competencias, pudiendo incluir médicos de familia, enfermeros, trabajadores comunitarios de la salud, asistentes médicos, trabajadores de rehabilitación, nutricionistas, odontólogos, trabajadores sociales, farmacéuticos, dentistas, médicos tradicionales, personal de apoyo y personal administrativo. “Los médicos generales integrales (comúnmente llamados médicos de familia) juegan un papel central en los sistemas de salud orientados a la APS con atención primaria efectiva.” – afirmó la Dra. Ileana Heredia. El médico de familia capacitado en atención generalizada e integral puede ayudar al equipo de atención primaria a abordar una amplia variedad de problemas de salud. La preparación en este tipo de personal permite una atención temprana en las comunidades y maximiza la eficiencia, además de brindar beneficios a las poblaciones que, de otro modo, necesitarían buscar atención fuera de sus comunidades.

Las enfermeras  forman otro grupo fundamental de profesionales de la salud en los equipos de atención primaria y tienen un papel central que desempeñar debido a que pasan mucho tiempo en contacto directo con las personas. También pueden brindar apoyo y supervisión importante a otros trabajadores comunitarios. Por otra parte, los trabajadores comunitarios debidamente reclutados, remunerados, capacitados e integrados, pueden contribuir a mejorar el acceso, la capacidad de respuesta, la satisfacción y los resultados de la estrategia de APS.

Capacitación de los recursos humanos en APS

La Dra. Heredia hizo énfasis en que la prestación de servicios efectivos, basada en los requerimientos de la población, requiere de una fuerza laboral de salud pública que esté capacitada a propósito a través de programas de capacitación previos al servicio. Se requiere de una capacitación adecuada en el servicio que demuestre la aplicación del conocimiento basado en evidencia con experiencia localmente relevante. El personal de salud involucrado en APS debe tener competencia necesaria para llevar a cabo funciones esenciales de salud pública: vigilancia, seguimiento, preparación y respuesta, así como para prestar servicios basados en la población en materia de protección y promoción de la salud. 

La capacidad de colaborar entre sectores, con las comunidades y con los trabajadores de las salud es particularmente importante, pues la fuerza laboral de salud pública desempeña un papel crucial en la intersección de muchos componentes del sistema de salud. Se deben buscar acciones sinérgicas que hagan confluir los esfuerzos de uno y otro sector (sector educativo, salud, etcétera). La mejora de la formación de alto nivel, una definición clara de funciones y el apoyo y seguimiento, son esenciales para que los recursos humanos  involucrados en APS puedan desarrollar su potencial en un entorno de atención primaria. 

Para lograr una adecuada composición y distribución de los recursos humanos para la Estrategia de APS se debe comprender el contexto social, político, geográfico, económico y tecnológico donde se está desarrollando la estrategia y conocer las necesidades de la población, ya que eso determinará qué recursos se requiere formar. Son necesarias también políticas sólidas que fortalezcan los esfuerzos de contratación, formación, capacitación y retención de estos recursos humanos, con metas claras, incentivos, supervisión, entrenamiento y monitoreo de estos recursos y desarrollo paralelo de infraestructura física, equipamiento y recursos tecnológicos. 

APS en México 

La Dra. Heredia recordó que ha habido muchos intentos de implementar modelos de APS en el país, tales como el Modelo de Atención de Salud para la Población Abierta (MASPA) –en los años 80 y 90; el Modelo Integrador de Atención a la Salud (MIDAS), de 2000-2006, implementado hasta el 2012; y el Modelo de Atención Integral de Salud (MAI) de 2015. Estos intentos de desarrollar la estrategia de APS en el país han tenido problemas debido a que no hubo una implementación y aplicación efectiva que lograra la consolidación de alguno de estos modelos.

Actualmente, el Programa Sectorial de Salud 2009-2024 reconoce a la APS como estrategia fundamental para el acceso universal a la salud y propone el fortalecimiento de la Estrategia de APS con base en un nuevo modelo de atención centrado en las personas y en las comunidades; enfocado en la salud, no en la enfermedad. Se busca una atención integral mediante la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento oportuno, la rehabilitación y los cuidados paliativos. Para ello, se ha diseñado el Modelo de Salud para el Bienestar (SABI), coordinado por el Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (INSABI), para las personas que no cuentan con seguridad social. El SABI se ha diseñado de forma tal que permita adherirse a diferentes componentes que tiene la Estrategia de APS. Este modelo que fortalece el concepto de los Distritos de Salud, articula la participación comunitaria con la prestación de servicios,  la valoración de riesgos y sobre la base del entendimiento de los determinantes sociales de la salud. El modelo considera una amplia gama de actores que se vinculan para facilitar y maximizar la salud y el bienestar de la comunidad. 

En términos operativos se reconocen 3 niveles para la atención comunitaria: 1) atención comunitaria y ambulatoria básica, 2) atención ambulatoria y hospitalaria y 3) atención especializada.

En la territorialización del SABI, se visualiza un núcleo básico conformado por un Equipo de Salud para el  Bienestar (ESB) que puede trabajar en consultorios individuales, centros de salud, unidades médicas rurales o unidades móviles con el objeto de cuidar la salud de entre 3,000 a 5,000 personas. Así, el modelo de salud para el bienestar se concibe como una amplia red integrada de servicios de salud. Los retos más importantes que enfrenta dicho modelo son sistémicos y estructurales, debidos a la segmentación del sistema de salud, donde el tipo de atención y el tipo de servicios de salud que reciben los derechohabientes no es equitativo y está vinculado a sus condición laboral. En general predomina la oferta de servicios curativos con poca oferta de acciones preventivas. La composición de los equipos de APS dista de ser integral ya que no se cuenta con personal capacitado en todas la áreas. En la mayoría de las unidades de salud no hay servicios de rehabilitación ni tratamiento paliativo y también hay escasez de insumos y  equipamiento.

Otro reto importante señalado por la Dra. Heredia se debe a la confusión conceptual que se tiene sobre la estrategia, pues se confunde la APS con el primer nivel de atención y se cree que se limita a las tareas de prevención. “Se tiene más clara en los documentos técnicos que en la puesta en operación, por lo tanto resulta en una política pública poco aterrizada en la práctica, además de la falta de continuidad transexenal”.

Sobre los retos para la integración de equipos de APS, la Dra. Heredia fue enfática al señalar que debe existir una formación de RHS con énfasis en APS, en las escuelas de Medicina y Enfermería de todo el país. Debe haber capacitación continua en APS de la fuerza laboral de salud, así como financiación prioritaria a la APS y uso eficiente de recursos. También –dijo–debería de haber disposición de equipos multidisciplinarios de recursos humanos en los servicios e instituciones de salud, planeando su idónea distribución con base en las necesidades de la población. Es fundamental la integración operativa del personal con claridad de roles y funciones; y deben fortalecerse las acciones intersectoriales, así como la participación comunitaria.

Para consultar la videoconferencia completa visita nuestra página en YouTube: