Ciencias de implementación y los sistemas de salud: la importancia de formular canales de entendimiento entre el pensamiento político y el de investigación

Para explicar qué es Investigación en implementación, el Dr. Rubinstein indicó que mientras los estudios de eficacia/efectividad evalúan el efecto de las intervenciones o programas, la investigación en implementación evalúa las estrategias para lograr que intervenciones, programas o políticas que ya se saben efectivas, se adopten y se implementen efectivamente en contextos diversos. La investigación en implementación pretende cerrar la brecha entre el saber (intervenciones que son efectivas en ámbitos de investigación controlados) y el hacer (poder implementar en el “mundo real” el hacer), brecha conocida como Know-do gap.

La investigación en implementación estudia intervenciones complejas con diferentes niveles de organización, más de un componente y donde los componentes interactúan entre sí. Se pretende saber cómo es que interactúan, ya que no se es posible separar el efecto de cada componente individual, en la investigación en implementación “el efecto del todo es mayor a la suma de las partes”.

Ante el cuestionamiento de cómo diseminar y escalar estas intervenciones, el Dr. Rubinstein refirió que el concepto de escalamiento se refiere al proceso activo y planificado por el cual intervenciones que han demostrado ser efectivas a menor escala, son expandidas en condiciones de la “vida real” (real life), hacia una práctica o política  más amplia, de mayor alcance, a escala distrital o nacional.

Asimismo indicó que cuando se escala una intervención “se ganan y se pierden cosas” y sus efectos tienden a ser menores al efecto original. Esta reducción se debe a la dificultad para mantener la misma fidelidad al protocolo de la intervención original en condiciones de la vida real.  Es poco frecuente que las intervenciones permanezcan idénticas cuando se escalan, debido a la necesidad de adaptarlas a los contextos locales, incluyendo aspectos organizacionales, financieros y de recursos humanos, entre muchos otros. Si bien estas adaptaciones pueden reducir la efectividad (y generalmente lo hacen), al mismo tiempo mejoran la aceptabilidad y la apropiación u ownership de la intervención por parte de los actores locales (los profesionales de la salud, la población, la comunidad, los pacientes o las autoridades políticas). 

El Dr. Rubinstein fue enfático al señalar el hecho de que por más que se haya ensayado una intervención y por más evidencia acumulada en ensayos clínicos, pragmáticos que se tengan, cuando se enfrenta a la realidad de los servicios y sistemas de salud las condiciones cambian necesariamente, “ningún plan sobrevive al primer contacto con su implementación” –dijo–.

También elaboró una respuesta a la pregunta de cómo articular e integrar los mundos tan diferentes en que viven investigadores y decisores pues, para los decisores, los investigadores no formulan las preguntas que los decisores necesitan y no responden exactamente las preguntas que los decisores formulan, tardan mucho en realizar el trabajo, no reportan los resultados de manera que sean fácilmente entendidos por los políticos y no saben cómo traducir sus hallazgos en políticas y prácticas. Por su parte, los decisores tienen recursos limitados y poco tiempo (agenda competitiva); no entienden que la respuesta a sus preguntas requiere en general de investigación; demandan resultados inmediatos y no toleran la incertidumbre. Por ello –como lo señaló el Dr. Rubinstein– se hace tan necesario trabajar en formular canales de entendimiento entre ambos pensamientos. En el circuito de la investigación a la política, los investigadores proveen la investigación clínica que es el insumo que mueve la rueda de la investigación a la implementación, pero sin escalamiento e implementación efectiva, ésta se queda a la mitad del camino a donde tiene que llegar: a ser probados en los servicios de salud. Los estudios clínicos se quedan entonces “en su eterno riguroso experimental del ensayo clínico aleatorizado plástico”. Asimismo, los estudios de investigación en implementación se quedan a mitad de camino pues no se sabe si la Política (policy) o estrategia se va a traducir en su implementación efectiva porque sigue habiendo canales dificultosos de comunicación entre investigadores y tomadores de decisión. 

El Dr. Rubinstein describió un marco conceptual para ilustrar cómo los temas de interés científico basados en evidencia son incorporados en la agenda política o gubernamental. El punto de partida proviene de 3 corrientes posibles: 

1. Problema. No necesariamente entendido como tal por el público en general, por ello se debe trabajar en encontrar la manera idónea de alinear y comunicar el problema para que sea entendido por el público en general, así como por los políticos.
2. Políticas (policies). Son los instrumentos, las leyes, los decretos, las resoluciones. Son los distintos instrumentos por los que se ejecutan las estrategias.
3. “política” de las políticas, donde interactúan diversos actores. El investigador debe identificar cómo interactúan esos actores, cuál es su influencia y su poder de decisión.

El siguiente estadio es la identificación de una ventana de oportunidad para la implementación, pero esa ventana es muy competida y hay muchos temas compitiendo por entrar en la agenda política.

La última instancia está la formulación de la agenda y la adopción de la política y su implementación. En la formulación de la Política, la Política es un producto de los procesos políticos por lo que las decisiones se toman en función de quién es afectado y a quién se afecta, cuál es el costo, cómo el instrumento (policy) da cuenta de la percepción del problema y en qué medida la herramienta es apoyada por la evidencia.

Por último, el Dr. Rubinstein habló de su experiencia como tomador de decisión para señalar que la factibilidad política es creada, no está dada y fundamentalmente se centra sobre la distribución y redistribución de los recursos. Las decisiones políticas sobre implementación ponen el foco en los actores, los tiempos, materiales, insumos y procesos al identificar “quién consigue qué, cuándo y cómo”. También señaló que existen muchas fuentes de poder y que el factor “político” afecta a todas la etapas en la definición de las Políticas, define los problemas a debatir, las soluciones a ser consideradas, establece la adopción de propuestas y establece la implementación de reformas necesarias de los sistemas de salud.

Por medio de un modelo de cuadrantes, el Dr. Rubinstein ilustró el comportamiento de un marco para el análisis de la factibilidad política basado en costos y beneficios, haciendo ver que las políticas con costos/efectos concentrados son más grandes, ocurren de inmediato, su impacto es directo y trazable y los grupos o jurisdicciones son identificables. Por el contrario las políticas de costos/efectos difusos son más pequeñas, ocurren en un periodo largo de tiempo, su impacto es indirecto y  menos trazable, por tanto, la población blanco más dispersa y poco identificable. 

Cabe destacar lo explicado en esta videoconferencia por parte de nuestro ponente, en cuanto a que las políticas clientelares resultan muy atractivas para las agendas políticas porque, aunque sus costos son difusos, sus beneficios están concentrados. Por el contrario, las Políticas para grupos de interés o las Políticas emprendedoras, resultan poco atractivas porque aunque sus costos son concentrados, sus beneficios son difusos.