Síntesis sobre políticas de salud: Webinar Cáncer

En el marco del ciclo de webinars organizados por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), el 8 de diciembre del presente año se llevó a cabo el webinar “Cáncer”. Este seminario virtual fue coordinado por el Dr. Eduardo Lazcano Ponce,director de la Escuela de Salud Pública de México (ESPM-INSP), y contó con la participación del director del Centro de Investigación en Salud Poblacional (CISP-INSP), Dr. Tonatihu Barrientos Gutiérrez, quien estuvo a cargo de moderar las presentaciones de dos síntesis sobre el estado del arte, identificación de las problemáticas, análisis, recomendaciones y propuestas relacionadas con 2 temas: 1) “Propuestas para la prevención y control del cáncer cervicouterino”; y 2) “Leucemia infantil”. Asimismo, en este importante evento académico participó el Dr. Alejandro Mohar, investigador en Ciencias Médicas de la Unidad de Epidemiología del Instituto Nacional de Cancerología y del Instituto de Investigaciones Biomédicas, ofreciendo sus valiosos comentarios sobre las síntesis y el conjunto de las propuestas presentadas en este webinar.

“Prevención y control del cáncer cervicouterino”

La Dra. Leith Soledad León Maldonado, investigadora del CISP-INSP, presentó la síntesis del trabajo de investigación “Prevención y control del cáncer cervicouterino” –desarrollado junto con la Dra. Leticia Torres Ibarra, también del CISP-INSP–; recordó los antecedentes del cáncer cervicouterino (CaCu), el cual es la causa de muerte de 300 mil mujeres anualmente a nivel global, afectando principalmente a mujeres que viven en entornos desfavorecidos, evidenciando a este cáncer como una enfermedad relacionada con la desigualdad social; y señaló que México cuenta con un programa de CaCu desde los años 70, esperando que las acciones coordinadas disminuyeran su incidencia y mortalidad. Sin embargo, se estiman en 4 mil las muertes anuales por CaCu y 13 mil los nuevos casos anuales –muchos de ellos identificados en etapas avanzadas de la enfermedad–. Hoy en día –dijo– miles de mujeres mueren por una enfermedad que sabemos cómo prevenir y tratar. Desafortunadamente, en países poco desarrollados el CaCu sigue siendo un problema de salud pública; siendo que en países desarrollados se trata ya de un cáncer poco frecuente.

Por otra parte, se estima que para el año de 2017 el costo del tratamiento de este cáncer fue de aproximadamente 108 mil pesos por paciente –sumando importantes costos sociales e impacto emocional y psicológico– y que la tasa de mortalidad por esta causa aumentó en los años 80, registrándose la más alta en 1989 con 10.22 casos por cada 100 mil mujeres. A partir de entonces disminuyó su incidencia hasta observarse una meseta en 2004. Actualmente, después de 16 años de observado el inicio de esa meseta, no se ha visto un descenso franco de la mortalidad por CaCu en México y se estima una tasa de 11 casos por cada 100 mil mujeres. No obstante que el programa de prevención y control de cáncer cervicouterino se opera y se llevan a cabo las acciones y estrategias correspondientes, cada año resultan 4 mil muertes a causa de un cáncer cien por ciento prevenible. “¿Por qué –preguntó la Dra. León Maldonado– a pesar de los esfuerzos gubernamentales para la organización de acciones o la adopción de estrategias costo-efectivas (como la incorporación de la prueba de VPH) no logramos disminuir la enfermedad?”. Porque tenemos fallas en el tamizaje efectivo, el cual es clave para reducir la mortalidad y los casos nuevos –concluyó–.

El tamizaje efectivo se puede comprender como el engranaje entre 4 componentes principales: 1) disponibilidad de pruebas de detección altamente sensibles y específicas; 2) la confirmación diagnóstica en las clínicas de colposcopia, lo que incluye colección de biopsias y el diagnóstico histopatológico; 3) manejo de las lesiones precursoras de cáncer  y su seguimiento; y 4) derivación de casos invasores para su manejo especializado al segundo y tercer nivel de atención.

“La deficiencia o quiebre en cualquiera de estos componentes obstaculiza el tamizaje efectivo”–enfatizó la Dra. León Maldonado–. Asimismo presentó las principales deficiencias para llevar a cabo el tamizaje efectivo en México entre las que destacan una cobertura del tamizaje (Pap o prueba de VPH) menor al 70%;  uso limitado de la prueba VPH (cobertura 11.9%) y pérdida de seguimiento de citas de colposcopía. 

De igual manera, la Dra. León Maldonado expuso los principales retos actuales de prevención y control del cáncer cervicouterino: escasa educación, promoción de la salud y consejería; limitadas herramientas del personal de salud para fortalecer la educación y promoción de la desabasto de insumos; falta reformular y unificar el algoritmo de detección oportuna de CaCu; falta un sistema de información de CaCu; entre los más urgentes.

También, ofreció recomendaciones basadas en evidencia para la prevención y control del CaCu, entre las que destacan: el ampliar la cobertura del programa de detección al menos al 70%; incorporar la auto-toma vaginal y/o colección de muestras de orina como estrategias para disminuir las barreras de la muestra pélvica; hacer alianzas con la sociedad civil, el sector salud, público y privado, académico y otros sectores, para facilitar el cumplimiento del programa de tamizaje; garantizar el abastecimiento de insumos, desde la colección de muestras hasta el procesamiento en laboratorios, privilegiando la utilización de la prueba VPH; incorporar estrategias de triage con citología y/o VPH 16/18 en mujeres con VPH de alto riesgo; favorecer el seguimiento de las mujeres en colposcopía; vacunación universal de niñas de 9 -11 años y asegurar el suministro de la vacuna contra el VPH a corto plazo en nuestro país.

“Leucemia infantil”

En su turno, el Dr. Martín Lajous, investigador del CISP-INSP, presentó las recomendaciones en política pública basadas en evidencia sobre el tema: Leucemia Infantil. Realizado de manera conjunta con la Dra. Paloma Muñoz Aguirre, investigadora también del CISP-INSP. El Dr. Martín Lajous recordó que la carga de la leucemia en México se estiman hasta en 2 mil casos nuevos por año. Se trata –dijo– del cáncer más frecuente en población pediátrica y su incidencia ha demostrado ser constante en el tiempo. A razón de ello, la tendencia de mortalidad por este cáncer es de 2 por cada 100 mil pacientes –desde 1998 a 2018 se ha observado un incremento anual promedio de 0.6% en hombres, mismo que no se detectó en mujeres, detectándose una heterogeneidad estatal en tendencias de mortalidad y derechohabiencia–. Señaló también que se trata de uno de los cánceres más curables; que se reconocen pocos factores de riesgo ambientales; que las exposiciones físicas/químicas explican una proporción pequeña de casos; y que existen intervenciones costo efectivas bien identificadas y bien medidas, tales como como la capacidad diagnóstica, aumentar intensidad del tratamiento y la mejora en el apoya al tratamiento.

La leucemia lnfantil es una enfermedad trazadora de cobertura universal, pues se trata de una enfermedad de alta relevancia, con metas claras y la supervivencia es un reflejo de la calidad de atención. Es por ello que en países de ingresos altos la supervivencia a 5 años es superior al 90%, mientras que el índice de supervivencia en México es de 62% a 5 años.

Sobre la supervivencia por leucemia infantil en México, el Dr. Lajous hizo saber que antes del Seguro Popular la incidencia de supervivencia estaba por debajo del 50% (43.3%); este lo llevó casi al 50%, y al terminarse el Seguro Popular –en 2017– (que es el indicador más robusto con que se cuenta), se llevó al 61.7%. De igual manera, se hizo énfasis en que hay una importante heterogeneidad estatal en los índices de supervivencia, que va de casi el 80% en Sinaloa (74.7%) a índices de supervivencias del 47% o menor en estados como Veracruz y Campeche. Existen –destacó Lajous– algunos factores que sirven para explicar parcialmente la heterogeneidad observada, tales como el tratamiento en un hospital de especialidad pediátrica –que aumentó la supervivencia hasta un 63.4%, contra un 59.6 de pacientes que no se trataron en hospital pediátrico– o el volumen de pacientes por estado. Las brechas de calidad en la atención pueden explicar también, parcialmente, la diferencia en supervivencia.

Finalmente, el Dr. Martín Lajous presentó los principales retos y recomendaciones para la prevención y el control de la Leucemia Infantil.

Retos principales: 1) diagnóstico tardío; 2) calidad de atención subóptima; 3) financiamiento para el tratamiento y apoyo no asegurado; 4) abandono de tratamiento; 5) infraestructura y personal especializado insuficiente; 6) monitoreo de desempaño limitado. Indicadores clave de desempeño no monitoreado. 

Recomendaciones específicas: 1) estrategia para contar con diagnóstico preciso y oportuno. Centralización/regionalización de diagnóstico; 2) asegurar suministros estables de medicamentos; 3) entender barreras para referencia temprana y adherencia; 4) pareo o twinning institucional. Intercambio entre instituciones con mayor y menor experiencia; 5) vigilancia y monitoreo. Uso de indicadores de desempeño, generación de herramientas de monitoreo.

Comentarios

En su turno, el Dr. Alejandro Mohar Betancourt comentó las síntesis de políticas presentadas por los investigadores e hizo notar que el INSP cumple cabalmente con una de las funciones primordiales de la salud pública al ubicar los problemas graves de salud poblacional, analizarlos desde distintas perspectivas con base científica y hacer propuestas de mejora. 

Contextualizó algunos aspectos sobre la diversidad y respuesta de la leucemia infantil, recordando que esta enfermedad fue descubierta en el siglo XIX por el patólogo Rudolf Virchow, y que uno de los doctores emblemáticos en la investigación y desarrollo de su tratamiento clínico fue el Doctor Farber. Asimismo, enfatizó en el hecho paradigmático de que aquellos medicamentos de los años 60, actualmente, 50 años después, siguen vigentes y, de acuerdo a un esquema estandarizado con dosis calculadas, la supervivencia de la leucemia linfoblástica aguda alcanza un índice por arriba del 90% en el hospital Dana-Farber Cancer Institute, o en el hospital de niños de Boston. “Hoy en día –dijo el Dr. Mohar– el diagnóstico es perfectamente viable. Y desde hace más de 50 años el tratamiento está perfectamente validado, pues miles de niños han sido tratados con este tratamiento y la curabilidad de los pacientes tratados con este esquema puede ser de arriba del 90 por ciento”.

En nuestro país se estiman en 7 mil los casos de cáncer pediátrico; de los cuales cerca del 50% representa leucemias linfoblásticas agudas. Son 3 las etapas importantes por las que un niño con leucemia tiene que cursar: 1) remisión de la enfermedad; 2) consolidación del tratamiento; y 3) terapia de mantenimiento. Si no se logra inducir y dar seguimiento a estos tres esquemas, las posibilidades de curabilidad del 90% se van reduciendo paulatinamente.

El Dr. Mohar Betancourt hizo énfasis en que uno de los problemas graves en nuestro país es la falta de continuidad del tratamiento y la falta de vigilancia epidemiológica una vez hecho el diagnóstico de leucemia. Resaltó la importancia de que el binomio niño con enfermedad de leucemia y el oncólogo pediatra esté acompañado por una estructura de soporte asociada al desarrollo de la enfermedad en sus distintas etapas de tratamiento y control mediante antibióticos adecuados y disponibles, bancos de sangre suficientes  y adecuados, etcétera.

Sobre el primer punto de la propuesta presentada por el Dr. Martín Lajous –que sugiere la importancia del diagnóstico temprano mediante citogenética y marcadores moleculares– el Dr. Mohar señaló que en países como el nuestro sería suficiente una biometría hemática accesible en cualquier institución del sector salud para obtener un diagnóstico o la sospecha para remitir  rápidamente al paciente a un centro oncológico o de especialización. En resumen, enfatizó en que en el caso de la leucemia infantil se requiere educación de primer nivel para la familia y un sistema de vigilancia, una vez identificado un caso de leucemia, que acompañe al paciente a lo largo de su trayecto de enfermedad.

Sobre la síntesis presentada por la Dra. Leith Soledad León Maldonado, el Dr. Mohar Betancourt expresó “un poco de frustración” debida al hecho de que pese a tener en México todas las evidencias de cómo controlar el cáncer cervicouterino no hemos podido avanzar en ello, “de hecho –dijo Mohar Betancourt– pareciera que vamos teniendo cierta reversibilidad en el control de CaCu.” Por otro lado, señaló que se ha establecido la eliminación del cáncer cervicouterino como objetivo de la Organización Mundial de la Salud y que a pesar de que ha habido innumerables intentos en nuestro país de que logremos al menos una tasa de incidencia de 4 casos por cien mil mujeres, nuestra tasa de incidencia ronda entre 13 y 14 casos por cada cien mil mujeres. El Dr. Mohar comentó que en Cancerología se observan 350 pacientes nuevas y 70% de ellas en etapas avanzadas, por lo cual el problema no sólo es de salud sino del entorno social y cultural. Se trata –explicó– de “mujeres multíparas, abandonadas por la pareja y muchas de ellas –cerca del 30%– analfabetas cuando reciben el diagnóstico. Explicarles a ellas lo que implica el tratamiento de radio y quimioterapia, y luego con braquiterapia, y en escasas ocasiones la posibilidad de una intervención quirúrgica, es otro de los dramas sociales que hay que abordar en el CaCu: la explicación y concienciación de las pacientes de lo que es la enfermedad”.

Sin lugar a dudas –expuso el Dr. Mohar– el INSP es uno de los indiscutibles líderes a nivel nacional y mundial que ha logrado enseñarnos mejor las oportunidades de cáncer cervicouterino, mediante su trabajo en 2 grandes vertientes: el esfuerzo para hacer la auto-toma vaginal, facilitando el diagnóstico; y demostrando la capacidad que tendrían las dos dosis de vacuna de VPH para fortalecer el control de la infección de VPH en niñas de 9 a 12 años. Existe el diagnóstico crónico de CaCu, la voluntad de la Secretaría de Salud desde hace décadas para controlarlo, pero al igual que los niños con leucemia, lo que no hemos podido hacer es que una vez establecido el diagnóstico de una lesión inicial precursora de cáncer  cervicouterino, donde es quirúrgicamente curable, no hay un sistema para una rápida referencia de esas pacientes. El promedio de llegada de una paciente con cáncer de mama a un centro oncológico es de 7 meses. En cambio, con CaCu puede ser de hasta 1 año. Se debe establecer un sistema de alarma para que tanto a niños con leucemia como a mujeres con lesión precursoras de CaCu sean acompañados por diferentes actores dentro del sector salud, habiendo apoyo entre las instituciones para que esos dos pacientes caminen hacia el mejor tratamiento. No tiene caso –dijo el Dr. Mohar– hacer tamizaje de VPH molecular y tener el mejor laboratorio, si una vez teniendo el diagnóstico no vamos a poder referir a esa paciente al estudio de colposcopia y a su correspondiente seguimiento.

 Por: Redacción ESPM