El proyecto “precáncer” se perfila para su escalamiento en varias regiones de la Amazonía Peruana

Impartida por la Dra. Valerie Paz-Soldan, Directora de la Oficina de Salud de la Universidad de Tulane para América Latina, el 4 de octubre de 2022 se llevó a cabo la videoconferencia interactiva (VCI) de la ESPM con el tema “Ciencias de la implementación: caso de estudio de un Programa de Detección y Seguimiento de Cáncer Cervicouterino en la Amazonía Peruana”.

La Dra. Paz-Soldano expuso que en Perú hay una alta incidencia de cáncer de cuello uterino, en  comparación con otras regiones de América, y aunque el tema ha sido prioridad para la salud pública de aquel país desde los años de 1990, la incidencia de este tipo de cáncer sigue a la alta en contraste con el resto del mundo, donde la tendencia es a la baja; lo cual, a decir de la especialista de la Universidad de Tulane, “resulta inaceptable porque no se trata de estadísticas, sino de mujeres que mueren innecesariamente por un cáncer que se puede prevenir”. En la zona amazónica de Loreto, en el estado de Iquitos, donde se está trabajando el proyecto presentado en esta VCI, existe una gran inequidad en el acceso a la salud. Allí, la incidencia de cáncer cervicouterino es casi 6 veces mayor que el promedio en todo el Perú.

La Dra. Paz-Soldano señaló que en un proyecto como el presentado en esta sesión se debe comenzar por conocer la evidencia y preguntarse “si algo no funciona bien; ¿por qué pensamos que si hacemos una y otra vez lo mismo el resultado va a cambiar? Conocer la evidencia ayuda a mejorar programas, integrar nueva evidencia y a pensar cómo se deben hacer los cambios a fin de aumentar la equidad en los sistemas de salud”, señaló.

Para llevar la evidencia a la práctica es muy importante saber cuál es el rol de los diferentes actores involucrados en este proceso. Y, a fin de reducir costos, se deben identificar con las herramientas de ciencias de la implementación cuáles elementos en un programa son indispensables para lograr su adopción sostenible. Paz-Soldano hizo saber que la OMS tiene una estrategia global con la visión de un mundo sin cáncer cervical. Al respecto de ello, la especialista expuso que 1) si se lograra vacunar por completo, con vacuna contra el VPH, al 90% de las niñas; 2) se logra el 70% de mujeres tamizadas con prueba VPH a los 35 y 45 años de edad; y 3) si se consigue que el 90% de mujeres con tamizaje positivo reciban tratamiento por lesiones precancerosas; entonces se puede lograr eliminar el cáncer hacia el año 2090. En cambio, si solamente se hace énfasis en la vacunación intensiva, la eliminación sería posible hasta dentro de, aproximadamente, cien años (2120).

En ese contexto, el “proyecto precáncer” es un estudio de Ciencias de la Implementación que utiliza la investigación participativa y el pensamiento sistémico como ejes para examinar estrategias para incrementar el alcance del tamizaje de cáncer de cuello uterino en la red más grande de Iquitos, en Loreto, Perú. Y para aumentar el seguimiento de mujeres con VPH positivo usa el triaje visual para tratamiento con terapia ablativa (TVT-TA). La segunda etapa de un proyecto con características similares al aquí presentado consistiría en considerar las opciones que se tienen. Como estrategia de salud pública, se debe determinar qué es lo mejor que se puede ofrecer a todas las mujeres para darles la oportunidad de vivir sin cáncer, así como qué es lo mejor que se puede hacer para crear un sistema equitativo considerando las brechas económicas, culturales y de recursos existentes.

Habiendo revisado la evidencia se pudo saber que la OPS/OMS tiene directrices establecidas para el tratamiento de cáncer cervicouterino, pero la pregunta sigue siendo cómo hacer el cambio.  La Dra. Paz-Soldano sugirió la utilización del modelo Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), el cual identifica componentes exteriores (necesidades y recursos, políticas, incentivos, externos, presión social), componentes internos (características del sistema u organización, clima de aprendizaje, metas y retroalimentación, interés en cambio, recursos disponibles), proceso (planeación, agentes de cambio, reflexión y evaluación), características de individuos involucrados (conocimientos sobre el tema, auto-eficacia, interés en el cambio) y características de intervención (tipo e fuente, calidad de evidencia, ventajas, adaptabilidad, pilotaje, complejidad, costo). También recomendó el empleo del modelo RE-AIM, el cual es muy utilizado en Ciencias de la implementación- Este fue el que sirvió en el presente proyecto para evaluar el éxito de la intervención, dado que evalúa cobertura o alcance (Reach), efectividad (Effectiveness), adopción (Adoption), implementación (Implementation) y mantenimiento (Maintenance). De igual manera, sugirió considerar que cada elemento y eje de intervención está vinculado a otros sistemas que involucran diversas políticas y actores. De ese modo, relató la Dra. Paz-Soldano, para el “proyecto precáncer” se desarrolló un modelo propio que fue llamado INSPIRE (Integrative Systems Praxis for Implementation Research), que integra conceptos de otros modelos RE AIM y del CFIR, y el cual pudo guiarles desde el qué hacer hasta el cómo hacerlo a través de colaboración, implementación sostenible e intercambio bilateral de información. El proyecto aportó experticia científica-técnica y evidencia de literatura, mientras que las personas con las que se colaboró hicieron un valioso aporte de contexto, realidad y factibilidad.

Cabe mencionar que el piloto de este proyecto se implementó en Iquitos, donde está instalada la red más grande del sistema de salud amazónico con 17 establecimientos de salud que deriva pacientes a 2 hospitales. Loreto es el estado más grande de Perú,  allí se ubica Iquitos, la llegada se hace en avioneta y vía fluvial, mayoritariamente, por lo que representa un reto difícil contextual y geográficamente hablando.

Fases del piloto “Proyecto precáncer”

La Dra. Paz-Soldano señaló que la 1ª fase de un proyecto como éste consiste en entender el sistema (y sus múltiples perspectivas), pues si no se comprende bien el problema no es posible encontrar soluciones adecuadas. Para ello se elaboró un modelo mental; después se mapearon visualmente todos los pasos que sigue una mujer para ser revisada, “al tenerlo visualmente no puedes ignorarlo, lo estás mirando con tus propios ojos y tienes que aceptar que ésta es la realidad”–señaló. También refirió que al hacer el diagnóstico se encontró un sistema fragmentado, con duplicación, sin un sistema nominal para monitoreo, un sistema en el cual no había recursos médicos para su manejo (sistemas sin oncólogos); en el que menos del 2% de mujeres con precáncer y cáncer estaban siendo detectadas (sólo 7 de 400 casos de precáncer/cáncer detectado y tratado); y en donde las mujeres no completaban tratamiento a pesar de todo el esfuerzo que realizaban en el proceso de precáncer o cáncer.

La 2ª fase de este proyecto consistió en explorar opciones; hacer simulacros simples de impacto para revisar qué cambios eran aceptables y factibles dentro del contexto, con base en la disponibilidad de recursos y con las limitaciones existentes. Se optó por realizar la prueba molecular de VPH “Point of care” con las ventajas de que el tamizaje se realiza cada 5 años, con lo cual la meta anual y mensual de tamizaje baja, además de poseer una sensibilidad alta en comparación con la sensibilidad que ofrece el Papanicolau (de entre un 40 a 60%) y el cual requiere de una buena capacitación para los aplicadores. En cambio, la toma de la Prueba molecular de VPH “Point of care” puede ser realizada tanto por un profesional como por la mujer quien puede tomar su propia muestra –cabe mencionar que en Iquitos más de la mitad de las mujeres eligió la auto-toma–. En cuanto a la terapia ablativa, se optó por un termocoagulador, por ser más portátil que la crioterapia.

El impacto de este proyecto se comparó usando modelos simples. La meta fue identificar la opción con mayor impacto bajo presunciones realistas. Menos de 1% de precáncer estaba saliendo con tratamiento, mientras que si se hacía la prueba “Point of care”(que arroja riesgo oncogénico) se tendría un impacto de manejo del 55% con algún tipo de tratamiento. Asimismo, se consideró la realidad y el contexto para la toma de decisiones; y se pretendía simplificar el sistema, tratando de “mover” todo el manejo al nivel primario (salvo los casos que tenían que ir a hospital). 

Como 3ª fase, la Dra. Paz-Soldano definió la acción estratégica. Y relató que la planificación de la prestación del servicio (implementación) requirió decisiones operacionales sobre los cuestionamientos de quién, cuándo, dónde y cómo. Ello arrojó la necesidad de capacitaciones, procuración y adquisición de insumos y desarrollo de sistemas y formatos para monitoreo y evaluación. Se establecieron grupos de trabajo con profesionales de la salud de cada uno de esos ejes: Tamizaje en nivel primario, triaje visual en nivel primario y referencias y manejo a nivel hospital. Además, se requirió capacitación de personal de salud y desarrollo de infraestructura.

La 4ª fase de este proyecto se describió como la encargada de monitorear y modificar/ajustar (regresar) identificando dónde están las deficiencias. Se observó un aumento importante y significativo en número de mujeres tamizadas, superando las metas planteadas. Se les preguntó a las mujeres qué pensaban sobre esta experiencia. Se les solicitó firmar consentimiento informado y el 100% escogió seguimiento primario. De las mujeres tamizadas el 20.2% salió positiva; y de las positivas el 88% salió con tratamiento. Cabe señalar que, si bien, no se alcanzó el 90%, sí hubo una mejora en el seguimiento, ya que antes el 87% no llegaba a tratamiento.

Sobre las decisiones estratégicas tomadas, la Dra. Paz-Soldano refirió que el Ministerio de Salud (MINSA) presionaba para que todas las mujeres fueran enviadas a realizarse colposcopía en hospital. Sin embargo, dadas las condiciones contextuales, eso no era posible en Iquitos, pues ahí la población de mujeres de 30-49 es de 64,245, por lo que se tendrían que hacer 214 colposcopías al mes, pero sólo se tiene capacidad para hacer 40. Por esa razón se tomó la decisión de hacer prueba VPH que arroja riesgo oncogénico.

Como otros logros del “proyecto precáncer”, la Dra. Paz-Soldano también mencionó el hecho de que se ha generado evidencia local sobre las preferencias de las mujeres para manejo a primer nivel; sobre por qué se siguen “perdiendo” mujeres en la ruta del tamizaje al tratamiento; y sobre cómo reducir estas pérdidas. En resumen, en cuanto a la estrategia mencionó que se debe planificar la implementación, conocer los contextos, los actores clave y generar evidencia de lo que es factible, así como desarrollar instrumentos para entender visualmente lo que está pasando a fin de lograr una mejora en la equidad, mejora del tamizaje en zonas rurales y un incremento en el alcance. Por último, la Dra. Valerie Paz-Soldano hizo saber que el MINSA peruano está escalando la estrategia utilizada en Iquitos en nuevas regiones, y que el “proyecto precáncer”, como proyecto de implementación, ha dado asistencia técnica para este escalamiento. 

Por: Redacción ESPM

Para conocer más detalles sobre el “proyecto precáncer”, mira nuevamente esta VCI en nuestra canal del YouTube: