Investigación en Implementación: Lecciones aprendidas y nuevos desafíos en el ámbito de la salud pública

Como parte de las acciones de divulgación de la Escuela de Salud Pública de México (ESPM) se llevan a cabo las videoconferencias interactivas (VCI). En estas, diversos especialistas de la ESPM, o vinculados con ella desde otras organizaciones, abordan desde un enfoque didáctico diferentes temas de interés para la salud pública en la realidad actual de México y la región. 

“Investigación en Implementación: lecciones aprendidas y nuevos desafíos⁽¹⁾”, fue el título de la VCI impartida por la Dra. Vilma Irazola, Directora del Departamento de Enfermedades Crónicas del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria IECS. En la cual se destacó el hecho de que a pesar de haber un gran nivel de conocimiento sobre condiciones y manejos de los problemas de salud, ciertas intervenciones que son efectivas en el entorno controlado de los estudios de investigación no se implementan en la vida real.

Se ha constatado que la evidencia rara vez llega a ponerse en práctica o tarda mucho tiempo en hacerlo, tanto en la práctica clínica como en la formulación de políticas de salud. Esto nos lleva a reflexionar sobre qué estamos haciendo con lo que sabemos, pues muchas de las veces hay una enorme distancia entre lo que sabemos y lo que hacemos o ponemos en práctica en el campo de la salud.

¿Por qué cuesta tanto poner en práctica la evidencia?

Esta cuestión responde a múltiples factores, pero principalmente se deba a que trabajamos con la complejidad, esto es:

1. Desarrollamos proyectos en ámbitos que son por definición complejos y, así también, trabajamos con problemas que son complejos que responden a múltiples factores, mediadores y determinantes.
2. Diseñamos intervenciones que también son complejas para responder a todos esos factores, con múltiples componentes, a diferentes niveles, con diferentes conductas (a nivel de proveedores de salud, de pacientes, comunidad, etcétera). Abordamos distintas conductas y hábitos, por lo que las respuestas que diseñamos suelen ser respuestas complejas.
3. Trabajamos en contextos que son complejos. El contexto es dinámico y cambiante, al igual que las adaptaciones que necesitamos en las propuestas para responder a esos cambios.
4. Enfrentamos múltiples barreras para la implementación, sinergias, estrategias y múltiples actores, con distintos niveles de interés e involucramiento.
5. Trabajar con la diversidad de los grupos poblacionales agrega complejidad a lo que hacemos en el ámbito de la salud pública.

Teorías, modelos y marcos (TMFs)

Contar con guías y modelos específicos y propios siempre ayuda. Por ejemplo, las Teorías del cambio nos permiten identificar y comprender los mecanismos de cambio, así como entender los factores que determinan o influyen en los resultados deseados. Por su parte, los Modelos de procesos guían el proceso de planificación, diseño e implementación.

También se requiere de un Marco evaluativo, ya que implementar marcos de evaluación nos permitirá evaluar los efectos que logramos.

Teoría del cambio. Como se mencionó anteriormente, esta teoría nos permite saber cuáles son los factores que influyen sobre el cambio que queremos lograr.

Una muy usada es COM-B, que relaciona Capacidades (conocimiento, habilidades, educación, toma de decisiones, entrenamiento, herramientas), Oportunidades (entorno físico, entorno social, políticas acceso, campañas, regulaciones) y Motivación (motivación intrínseca, confianza, visibilización de logros, incentivos) con los cambios de conducta.

Otro ejemplo muy utilizado es el Marco consolidado de implementación –Consolidated Framework (CFIR)–, el cual toma en cuenta elementos que influyen el cambio tanto en el entorno macro como en el interior de las organizaciones y las característica de las intervenciones y las características de las personas.

Modelos de procesos. La segunda herramienta que necesitamos siempre son los Modelos de procesos que nos permitan conocer el camino a seguir para llegar a los resultados (Getting to outcomes).

El CFIR incluye un modelo de proceso basado en Planificación, participación, ejecución, reflexión y evaluación (Planning, Enganging, Executing, Reflecting and evaluating).

Marcos de evaluación. Por su parte, los Marcos de evaluación incluyen indicadores de proceso y de resultado, para saber qué fue lo que funcionó en la implementación. Un ejemplo de marco de evaluación muy utilizado es el Marco RE-AIM desarrollado por el Dr. Russell E. Glasgow de la Universidad de Colorado, el cual considera alcance, efectividad, adopción, implementación y mantenimiento. De hecho existe una versión actualizada y enriquecida del marco RE-AIM llamada RE-AIM-PRISM.

Marcos de adaptación. Dado que no puede entenderse la implementación sin adaptación, también existen marcos disponibles para las adaptaciones de los modelos de implementación, un marco de adaptación muy utilizado es el Expanded (FRAME).

Otra línea actual de investigación en implementación es la del salto que se pretende dar de las implementaciones exitosas a gran escala a su traducción en políticas de salud. Para ello resultan muy útiles marcos como el Kingdom Multiple Streams Framework que ayuda con la identificación de ventanas de oportunidad, selección del problema, políticas disponibles para abordarlo y factores para abordarlo. Hay también disponibles nuevos desarrollos como las metodologías ágiles que tienen que ver con modelos iterativos que generan pequeños cambios que se prueban y se refinan hasta lograr cambios mayores.

Otro nuevo tema de interés es el de la equidad, por lo que consecuentemente se han desarrollado modelos y marcos concretos para evaluar cuestiones concretas de equidad. Tal es el caso del modelo EquIR.

Un aspecto particular de mucho desarrollo en la equidad, es el de la equidad de género que se ha abordado desde el Diagnóstico situacional hasta estrategias diferenciales. Otro concepto que ha cobrado mucha fuerza es el de interseccionalidad, es decir, qué otros aspectos y factores cruzan el género y se deben tomar en cuenta.

También relevante es el tema de la Multisectorialidad propuesto por la OMS y que considera en la implementación a las escuelas, lugares de trabajo y no sólo a los servicios de salud. Hay un marco en construcción para su abordaje.

Entre los desafíos más importantes que enfrenta en la actualidad la Investigación en Implementación se encuentran: a) la Calidad en la atención. Se requieren marcos conceptuales de calidad de atención; b) Salud digital. Se están desarrollando nuevos marcos para estudios de implementación en salud digital; c) Cuidado integrado; d) Desimplementación, de programas que no funcionaron; e) Estrategias de Capacitación para implementadores.

Por: Redacción ESPM

Fuentes:

1) Disponible en la web en: https://youtu.be/zdr2zoOid8Y