Efectos de la pandemia en la salud materna y el exceso de mortalidad en Ecuador
A raíz de lo expuesto en una Videoconferencia de la Escuela de Salud Pública de México, presente artículo pretende dar a conocer los resultados más significativos de un estudio convocado por UNICEF y realizado por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública de México en colaboración con investigadores de la Universidad de Ingeniería del Perú y de la Universidad San Francisco del Ecuador, para recoger información sobre los efectos del Covid-19 en la atención básica materno infantil y adolescente en Ecuador y entregarla a los tomadores de decisión de aquel país, a fin de desarrollar acciones de mejora que contribuyeran a disminuir los efectos negativos de la pandemia en esa población.
Ecuador fue uno de las países Latinoamericanos más azotados por la pandemia, tanto por el número de casos de contagio por Covid-19 que presentó al inicio de la pandemia, como por la insuficiente capacidad de respuesta de sus sistemas de salud. Como resultado del cierre total de las unidades de salud de 1er nivel, mucha gente moría en las calles dando una imagen dramática de la situación, que gracias a los medios de comunicación se conoció en todo el planeta.
Al igual que en el resto de los países de América Latina, en febrero de 2020 se declaró la emergencia sanitaria en ese país andino y se establecieron mecanismos de contención tales como el cierre de colegios y las medidas de distanciamiento social. Fue hasta el 6 de enero de 2021 que comenzó en Ecuador la vacunación contra la Covid-19, brindando al fin esperanza y una expectativa de cómo debería mejorarse la capacidad de respuesta de sus sistemas de salud.
En Ecuador hay unos 16 millones de habitantes distribuidos en 4 regiones: Costa, Sierra, Amazonía y Galápagos. La esperanza de vida de los ecuatorianos es de 77.22 años en promedio. La región más pobre de Ecuador es la Amazonía donde el 33% de la población vive en condiciones de pobreza.
El comportamiento de la pandemia durante los años 2020-2021 fue similar en las distintas regiones del Ecuador, registrándose un pico muy importante entre julio y agosto del 2020 en la región amazónica.
Metodología.
El estudio comienza casi simultáneamente con el inicio de la vacunación anticovid en el Ecuador y se centra en los programas de salud materna –consulta prenatal, parto y posparto, parto institucional y control de puerperio inmediato post parto (24 h después del parto)–. También se incluyó una medición de anticoncepción post parto.
Los investigadores se apegaron y adaptaron el marco conceptual publicado en The Lancet por Timothy Roberton y sus colegas en 2020, que auguraba que la interrupción de la oferta de servicios de salud durante la pandemia tendría un efecto devastador en la salud de la población afectada por dicha interrupción. El marco conceptual de Roberton considera 4 puntos de entrada: 1) disponibilidad de trabajadores de salud, 2) disponibilidad de insumos y equipamiento, 3) demanda de servicios y 4) acceso a servicios de salud, agrupados en dos amplias categorías: provisión de servicios (disponibilidad de trabajadores e insumos) y utilización de servicios (demanda de servicios y acceso a los servicios).
La metodología elegida para el estudio fueron los Ciclos rápidos de evaluación; metodología que se utiliza cuando se quiere intervenir en contextos de crisis o mediante intervenciones rápidas y se trata de un enfoque rigurosos para obtener y proporcionar información cuantitativa y cualitativa a los tomadores de decisiones sobre cambios operacionales de un programa. Cada ciclo rápido esboza seis fases: 1) Preparación, 2) exploración clara del problema, 3) analizar conocimiento disponible que existe sobre el problema, 4) proponer soluciones, 5) implementar y 6) evaluar.
Resultados.
Tanto en el primero como en el segundo ciclo, la mayoría de las gestantes fueron mujeres de 20 a 35 años. Las dos terceras partes con estudios de bachillerato y muy pocas con estudios superiores. El 95% tiene más de 1 hijo, el promedio fue de 2 y 3 hijos. La ocupación de dos terceras partes de estas mujeres es el trabajo del hogar. La mayoría son solteras y viven en unión libre.
La captación para consulta prenatal la hicieron más allá de las 12 semanas del embarazo. El promedio de consultas prenatales disminuyó entre el primer y el segundo ciclo de 3.6 consultas en el primero, a 3.4 en el segundo ciclo. El grupo de 20 años presentó menor cobertura de atención prenatal que el resto de los grupos de edad. Llama la atención que las gestantes diagnosticadas como sin riesgo tienen más consultas prenatales en promedio (5.3), que las diagnosticadas con riesgo.
El mayor porcentaje de mujeres que tienen menos consultas prenatales que el promedio están en la Amazonía, que resultó ser la región que siempre presentó mayores desventajas. La conclusión es que, por región, la Amazonía se encuentra en desventaja con el resto de las regiones del Ecuador.
Para la estimación de riesgos modificables y no modificables el estudio se apegó a lo definido por las guías de práctica clínica del Ecuador que define, por ejemplo, a la baja escolaridad como riesgo no modificable, o a la estatura materna como riesgo permanente. El análisis de estos aspectos fue el que más demoró porque se tenía que compatibilizar con las guías de práctica clínica del Ecuador. La mayoría de las gestantes fueron clasificadas con más de 2 riesgos.
Sobre la aplicación de la norma se halló que la medición de hemoglobina y proteinuria no llega ni al 20% en las mujeres gestantes estudiadas. Así también la medición de fondo de altura uterina y frecuencia cardiaca fetal son casi inexistentes.
Para el estudio se decidió medir también la calidad de la consulta prenatal mediante 4 indicadores: 1) oportuna (antes de las 12 semanas), 2) suficiente, 3) apropiada (que se aplique de forma correcta la guía de práctica clínica) y 4) efectiva. Se encontró una suficiencia y efectividad muy disminuidas de un ciclo al otro.
Sobre el Control del puerperio se encontró que la mayoría de los partos los atiende el médico (85%). Asimismo, el estudio permitió saber que casi el 100% de las mujeres opta por métodos anticonceptivos después del parto, siendo el implante el método preferido. Fue también la Amazonía la región de menor uso de anticonceptivos post parto.
Hallazgos cualitativos.
El análisis cualitativo permitió saber que entre el 30% y el 70% del personal de salud dejó de trabajar por cuestiones asociadas al riesgo de contagio. Y muchos optaron por el trabajo virtual. Hubo una reducción brutal de insumos y materiales (50%), que hizo que los servicios de salud estuvieran en una precariedad muy fuerte. Hubo también poca oferta de servicios de salud y cuando hubieron vacunas disponibles, gran parte del poco personal disponible se designó para apoyo a la vacunación.
La percepción de las madres se enunció mediante expresiones tales como “no hay quien atienda”, “los servicios de salud están cerrados”, “no entregan vitaminas (refiriéndose al ácido fólico y hierro)”, “tenemos miedo al contagio”, “no nos pulsean (es decir que no hay palpación)”.
Cuando al fin hubo disponibilidad de Vacunas los proveedores fueron a visitar los hogares, hecho que se valoró como positivo. Sin embargo, la vacunación ocurrió al aire libre, en los patios de las viviendas, lo cual resultó muy mal valorado. Aún con las vacunas las mujeres gestantes seguían preocupadas por un posible contagio.
En el año 2020 que empieza la pandemia, la primera consulta de gestantes se reduce de manera dramática y descienden también las consultas prenatales. La tendencia de reducción por región se mantiene. También la cobertura institucional del parto desciende dramáticamente. La estimación de mortalidad materna directa e indirecta –de acuerdo con la guía de la OMS– muestra un aumento muy importante y más pronunciado en mortalidad indirecta que en directa. Por región la Amazonía tiene una tendencia más pronunciada.
El análisis de exceso de mortalidad –mediante métodos de distribución de Gauss y Poisson– estimó un exceso de mortalidad de 79 muertes maternas no esperadas debido a la pandemia. Asimismo, al relacionar los resultados obtenidos con los 4 puntos de entrada del marco conceptual de Roberton se pudo establecer que hubo una reducción de 30% a 70% en personal sanitario y de 50% en insumos. Hubo también una reducción de la demanda en atención materno infantil de entre 20% y el 60% y una reducción de la utilización de servicios en 40% y como consecuencia de todo ello se incrementó la mortalidad materna durante la pandemia por Covid-19.
Una vez obtenida y analizada toda esta información se elaboró un policy brief por cada ciclo, de madres, niños, adolescentes y se entregaron a los tomadores de decisión con la mejor evidencia de cómo intervenir para retomar y mejorar la prestación de servicios.
Por: Redacción ESPM