“Diseño de estrategias de implementación para el control del cáncer en el mundo real”

Con el tema “Diseño de estrategias de implementación para el control del cáncer en el mundo real” se llevó a cabo la octava videoconferencia interactiva del ciclo de webinarios en ciencias de la implementación de la Escuela de Salud Pública de México (ESPM), la cual en esta ocasión estuvo a cargo de la Dra. María E. Fernández, directora del Centro de Investigación en Promoción de la Salud y Prevención en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Texas.

La Dra. Fernández calificó este tema de extrema importancia porque –dijo– “es lo que ayuda a llevar la investigación a la práctica. Existen innovaciones, programas e intervenciones importantes y eficaces que no se utilizan en la práctica, o que su uso no está extendido para tener mayor impacto; por ello las ciencias de implementación pueden ayudarles a lograr un mayor impacto”. De igual manera, hizo saber que –dado que se necesitan aproximadamente 17 años para convertir el 14% de la investigación original para el beneficio del público o de los pacientes– muchas agencias en Estados Unidos, como el CDC, han marcado fondos para este tipo de investigación con el fin de cerrar la brecha entre el descubrimiento de la investigación y la entrega de los programas en beneficio de los pacientes, e indicó que en la trayectoria de la investigación a la acción participan múltiples actores tales como, investigadores, desarrolladores de programas, implementadores, proveedores de servicios de salud, financiadores y políticos, pero ninguno tiene claro quién o quiénes son los responsables de que la investigación llegue a la práctica.

De acuerdo con la explicación de la Dra. Fernández, los cánceres son complejos, los factores de riesgo tienen múltiples causas, están interrelacionados y es difícil intervenir e implementar innovaciones que pueden mejorar las diferentes condiciones y factores en los distintos niveles de influencias de cáncer. Por eso se debe hablar de estrategias de implementación a diferentes niveles. Así, definió a las Ciencias de Implementación como “el estudio de métodos y estrategias que facilitan el uso de intervenciones basadas en la evidencia. La ciencia de implementación –dijo– intenta llenar la brecha entre lo que sabemos y lo que hacemos en la práctica”; y su importancia radica en que el impacto final de un programa depende no solo de su eficacia sino de su alcance en la población. Muchas veces se tienen programas, innovaciones o intervenciones que aunque funcionan no se adoptan, no se instrumentan y no tienen el impacto en salud pública que podrían llegar a tener. Las inequidades en salud –aseguró– son desigualdades caracterizadas por la injusticia. Cuando hay innovaciones en salud se pueden aumentar las desigualdades e inequidades porque generalmente las personas con recursos son las que tienen acceso a esas innovaciones. En las Ciencias de Implementación se tiene que prestar mucha atención a disminuir estas desigualdades, a fin de lograr una implementación con equidad.

Para diferenciar entre investigación de implementación e investigación de aplicación o diseminación, la Dra. Fernández definió a la investigación de la implementación como el estudio científico del uso de estrategias para adoptar e implementar intervenciones basadas en evidencia en entornos clínicos y comunitarios, a fin de promover resultados en pacientes. En cambio, la investigación de la diseminación es el estudio científico sobre la distribución selectiva de evidencia (conocimiento, intervención, prácticas y políticas) para un grupo específico de salud pública o práctica clínica. El propósito es entender cómo difundir mejor y sostener la intervención basada en investigación.

En la trayectoria de estudios de eficacia a la implementación podemos observar –afirmó la Dra. Fernández– una fase de pre-intervención, con estudios de eficacia, donde la pregunta que hacemos es si un programa o innovación puede funcionar; luego vienen los estudios de efectividad donde preguntamos si funcionan en un entorno real; y después los estudios de diseminación e implementación donde miramos la adopción, implementación y sustentabilidad de manera más amplia, en diferentes entornos y con mayor impacto. La diferencia entre una investigación clínica y/o de salud pública y la ciencia de implementación es la meta buscada y lo que se tiene que evaluar. La investigación de efectividad y la de implementación tienen énfasis distintos. En los estudios de efectividad siempre hay implementación, se documenta el proceso, la diferencia es el enfoque. Cuando miramos la efectividad el enfoque de la evaluación es la intervención, los resultados importantes son los resultados de salud, los cambios del entorno; mientras que en la implementación el enfoque es la estrategia de implementación y los resultados de implementación.

La Dra. Fernández definió a las estrategias de implementación como “métodos o técnicas utilizadas para mejorar la adopción, implementación y/o sostenibilidad de un programa (o práctica clínica) en salud pública o bien el componente de ¿cómo hacer? para cambiar la atención médica o la práctica en salud pública”. En relación a ello, mostró el Proyecto ERIC, Expert Recommendations for Implementing Change, como un ejemplo de estrategias categorizadas para facilitar la implementación.

Aunque existen compilaciones de estrategias de implementación hay desafíos en la selección de este tipo de estrategias porque pueden ser menos relevantes para ciertos entornos (clínicos o comunitarios). Las estrategias son amplias y pueden representar cosas cualitativamente diferentes (canales de diseminación, evaluaciones, procesos). Otro reto es la subutilización de modelos conceptuales y teorías, y puede haber también variaciones relacionadas con los programas basados en evidencia y los contextos en los que se implementan. La Dra. Fernández señaló que en el artículo “Métodos para mejorar la selección y confección de estrategias de implementación” se mencionó el Intervention Mapping, un enfoque sistemático para el desarrollo, implementación y evaluación de intervenciones multinivel. Intervention Mapping utiliza un enfoque ecológico, proporciona un marco para la toma de decisiones en cada etapa del desarrollo (teoría, evidencia empírica, nuevos datos, aportes de la comunidad) e incorpora procesos de participación comunitaria. Asimismo, ayuda a saber cómo y cuándo usar la teoría, aplicar evidencia empírica y recopilar nuevos datos. Se desarrolló para crear intervenciones efectivas de cambio de comportamientos o sistemas y se ha utilizado para diversos temas y varios entornos en todo el mundo. Es un proceso sistemático para el desarrollo, implementación y adaptación de intervenciones; y la forma de utilizarlo para la planificación de estrategias de implementación es mediante:

1. Diseño de intervenciones multiniveles de manera que mejoren su potencial para ser adoptados, implementados y sostenidos.
2. Diseño de estrategias de implementación para influir la adopción, implementación y continuación – Implementation Mapping
3. Uso de Intervention Mapping para adaptar las intervenciones existentes basadas  en evidencia.

Implementation Mapping, por su parte, es el uso del Protocolo de Intervention Mapping para la planificación de estrategias de implementación. Guía a quien diseña estrategias de implementación a través de preguntas tales cómo: quién decidirá usar el programa, quién lo implementará, quién asegurará que el programa continúe en el tiempo, qué tienen que hacer, por qué lo harían, cómo (métodos y estrategias) influimos en estos comportamientos y condiciones de adopción, implementación y mantenimiento.

En esta videoconferencia se mostraron ejemplos de estrategias diseñadas mediante este protocolo que han sido exitosas tanto en eficacia como en implementación: “Peace of mind” es una de ellas, y se refiere a un programa eficaz para implementar el uso de mamografía, determinantes y métodos posibles; otra estrategia exitosa es “Cultivando la salud”, un programa de detección temprana de cáncer de mama y cervical en mujeres trabajadoras agrícolas hispanas de 50 años y más, que posteriormente se adaptó para poblaciones hispanas en distintos estados utilizando Intervention Mapping, convirtiéndose en el programa “Salud en mis manos”. Otro ejemplo del uso de Intervention Mapping fue el que sirve para guiar la implementación de la intervención de detección de cáncer colo-rectal en clínicas de Texas.

La Dra. Fernández indicó que utilizando el protocolo de Intervention Mapping es posible integrar varias teorías en el uso y mostró esquemáticamente el Interactive Systems Framework, modelo de implementación que ayuda a entender quiénes tienen que estar involucrados en la implementación de los programas. Este modelo integra a la Teoría Social Cognitiva que proporciona pistas sobre qué factores influyen los comportamientos de implementación, a Intervention Mapping para el desarrollo de la estrategia de intervención y al RE-AIM que es un marco conceptual que se enfoca en la efectividad, la implementación y el alcance de los programas para medir resultados.

La directora del Centro de Investigación en Promoción de la Salud y Prevención en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Texas relató que están desarrollando un sistema para asistencia en la implementación, SEMM-DIA, para ser utilizado online por las clínicas de atención primaria; e hizo énfasis en que el uso de implementation mapping ayudó a desarrollar una estrategia multifase de implementación para llegar a que este programa –que fue eficaz en ciertos entornos– pudiera ser adoptado e implementado para utilizarse en un entorno nuevo. También, implementation mapping sirvió para evaluar el Readiness, es decir,  qué tan listas están las clínicas para implementar el programa. Por otro lado, indicó que se utilizó implementation mapping como enfoque sistemático y colaborativo para la teoría de la planificación y las estrategias de implementación basadas en evidencia para poder llegar a un plan de implementación. Otro de los métodos expuestos en esta sesión virtual fue el método R=MC2, Readiness, Motivation & Capacity, basado en un modelo de implementación que evalúa qué tan lista está la organización para la implementación y dos tipos de capacidades: su capacidad general y su capacidad específica de innovación.

En resumen, Intervention mapping guía el uso de teorías/marcos, literatura empírica, participación de la comunidad y de las partes interesadas y datos nuevos para comprender los determinantes de la implementación en múltiples niveles, desarrollar o seleccionar y adaptar estrategias de implementación para acelerara y mejorar la ampliación y difusión de intervenciones efectivas, identificar y describir los mecanismos de influencia (forma y función) y guiar el uso de teorías y marcos para informar la planificación. Planear o planificar la investigación de implementación usando los modelos lógicos del mapeo de implementación. Para concluir, la Dra. Fernández citó el artículo “Advancing the Science of Implementation across de Cancer Continuum” donde se señalan prioridades para mejorar o aumentar el impacto de estrategias de implementación, tales como: 1) mejorar métodos para el diseño y selección; 2) especificar y estudiar mecanismos de cambio; 3) mejorar el reportaje y seguimiento de estrategias; 4) conducir más investigación sobre la efectividad de estrategias; y 5) aumentar evaluaciones económicas.

Para consultar la videoconferencia completa, visita nuestro canal de YouTube: