La resistencia antimicrobiana desde el enfoque de Una Salud
La resistencia antimicrobiana (RAM) es un problema de salud pública global que requiere abordarse desde el enfoque de Una Salud para ayudar a combatirla. Sin embargo este requiere del esfuerzo y la colaboración de múltiples profesionales de las ciencias de la salud para llevar a cabo una vigilancia integrada 1) de la resistencia antimicrobiana; 2) del uso de antibióticos en humanos, hospitales y comunidad, así como en el ambiente, los animales de compañía, los animales silvestres, de producción; y 3) de los alimentos que consumimos para prevenir infecciones que pueden volverse resistentes desde su origen en estos tres ámbitos.
En el marco del Ciclo Formativo sobre Resistencia Antimicrobiana se llevó a cabo la videoconferencia intitulada “Introducción a la RAM como problema de salud pública y el enfoque de una salud”, en la cual participaron la Mtra. Jennifer Hegewisch Taylor, investigadora en Ciencias Médicas en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP); y la Dra. Anahí Cristina Dreser Mansilla, investigadora y coordinadora de la línea de Investigación en Medicamentos y Resistencia Antimicrobiana del INSP.
La maestra Hegewisch recordó que gracias a la revolución antibiótica se ha disminuido desde entonces la tasa de mortalidad y casi se ha duplicado la esperanza de vida. También que a partir de 1920 se vivieron los “años de oro” de los antimicrobianos, ya que se generaron familias de antibióticos, antivirales, antifúngicos, antiprotozoarios, antihelmínticos –de origen natural o sintético– para inhibir el crecimiento de microrganismos. Sin embargo, muy prontamente se desarrolló la resistencia a los antimicrobianos como consecuencia del uso (o uso inadecuado) de estos. Los microorganismos susceptibles a los antimicrobianos dejaron de serlo y hubo, a partir de entonces, una rápida propagación mundial de bacterias y microorganismos resistentes. Actualmente la resistencia antimicrobiana es una amenaza muy grave a la salud global, calculándose 700 mil muertes anuales por infecciones que podrían ser tratables por antibióticos, antiparasitarios, atihelmíniticos, etcétera. Se estima que de no tomarse acciones inmediatas estas muertes podrán crecer a 10 millones para el año 2050, incrementando la discapacidad y causando severos problemas socio-económico y a la salud por muchos años. Por esto en 2019 la OMS considera a la RAM entre las 10 principales amenazas a la salud global.
Las bacterias –según explicó la Mtra. Hegewisch– cuentan con diferentes mecanismos para luchar contra los antibióticos. La resistencia antimicrobiana ocurre por un desequilibrio donde predominan las bacterias patógenas, y para tratar ese desequilibrio se suministran antibióticos. Los tipos de resistencia son la natural o intrínseca, donde los microorganismos en la naturaleza producen antibióticos para defenderse y los heredan a su progenie (transmisión vertical); y la resistencia adquirida, que ocurre por mutaciones e intercambio de genes entre microorganismos (transferencia horizontal).
La resistencia antimicrobiana se debe al uso inadecuado o intensivo de antimicrobianos. Cabe señalar que el 70% del consumo de antibióticos se dan en la comunidad, fuera de los hospitales, en farmacias, en la consulta externa y en los servicios ambulatorios; y que con la resistencia antimicrobiana se producen microorganisos multirresistentes: gonorreas, candida auris, shigella, salmonella, sthaphylococcus aureus, streptococcus pneumonituberculosois, antipalúdicos, anti-retrovíricos, entre otros. También ocurre RAM por confluencias locales entre las bacterias que colonizan diferentes huéspedes y sus entornos compartidos. Personas que han estado en contacto con microorganismos multi-resistentes, excretan por la orina estos metabolitos y los antimicrobianos parcialmente metabolizados van a las aguas residuales, que luego pasan a cuerpos de agua como el mar o los ríos que riegan los cultivos. De esta manera los genes o bacterias van parcialmente intercambiándose y avanzando a nuevos contextos; pasan a los peces que comen los seres humanos, o los animales tiene agua con parásitos de resistencia microbiana y esto pasa a los alimentos de consumo humano. Con la globalización estos microorganismos multi-resistentes pasan rápidamente a diferentes entornos y van colonizando distintos huéspedes.
De acuerdo con lo expuesto en esta videoconferencia, el consumo de antimicrobianos puede ser de hasta 80% en animales, frente al 20% del consumo en humanos. Dentro de este 20% en humanos, el 70% se da en comunidades, y solamente el 20% en el ámbito hospitalario. Por ello se debe pensar más allá de los hospitales y desde un enfoque que considere a los animales, pues la ganadería intensiva promueve la RAM. Así también, se debe contemplar que el consumo de carne aumentará a nivel global entre un 100 y un 180% entre los años 2010 al 2050. Por su parte, las prácticas inadecuadas de prevención y diagnóstico de infecciones en animales promoverán el aumento del uso de antimicrobianos hasta en un 67% hacia el año 2030.
La falta de diagnóstico de infecciones en animales hace que se recurra al uso de antibióticos de manera preventiva (profilaxis), para tratar animales enfermos (metafilaxis), y para la promoción de crecimiento a fin de incrementar la productividad, aumentando el peso de los animales en condiciones pobres de producción. Por tal razón hay una correlación entre infecciones de puercos y humanos adquiridas domésticamente, “se da una contaminación cruzada de la granja a la mesa” –explico la maestra Hegewisch. Otro factor de riesgo lo promueven las Piscifactorías y el uso de desechos de ave como fuentes de nutrientes. De 41 antibióticos que se utilizan en animales, 31 son de importancia médica crítica. Compartimos antimicrobianos de importancia crítica con los animales de granja, la fauna silvestre y los animales de compañía, a razón de ello hay enfermedades zoonóticas por hongos resistentes. También en la agricultura y en el cultivo de plantas ornamentales hay utilización de antibióticos para controlar enfermedades, allí los pesticidas y metales pesados funcionan como potenciadores de la RAM.>
En el ambiente se produce RAM ocasionada por el manejo de aguas residuales, saneamiento inadecuado, salida en el efluente sin cambios de agua con microorganismos multiresistentes, filtración al suelo o reuso de aguas grises en los cultivos. También por tratamientos físicos/biológicos/químicos y por liberación de heces humanas o animales (BRAM e intercambio GRAM).
Ante la anterior, la maestra Hegewisch hizo énfasis en que la RAM exige una respuesta mundial que requiere de una Gobernanza tripartita, con actores a nivel global, que permita establecer planes de acción sobre la difusión de políticas, políticas regulatorias y gobernanza en sistemas, así como prácticas o ideas óptimas extendidas y adaptadas a los contextos locales.
Por su parte, la Dra. Anahí Dreser señaló que debido a la complejidad del problema las soluciones requieren de un abordaje que involucre a muchos sectores y múltiples actores, dado que el uso inapropiado de antimicrobianos afecta la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes, aumenta la morbi-mortalidad por enfermedades infecciosas y repercute en reacciones adversas a medicamentos. El uso de antibióticos –dijo– se encuentra entre los medicamentos más suministrados y el 50% de su utilización es inadecuada, ya sea que el tipo de antibiótico resulte inadecuado para el patógeno o para las condiciones del paciente, dosis altas o bajas, duración del tratamiento demasiado largo o demasiado corto, y uso injustificado (infecciones virales auto limitadas- IRAS).
Aunque sólo entre el 10 y 15% de las IRAS son bacterianas, el 70% de los pacientes son tratados con antibióticos que se prescriben “por si acaso”, generando presión para el desarrollo de resistencia bacteriana. Las anti-infecciones ocupan el primer lugar en RAM reportadas. A niveles altos de consumo corresponden niveles altos de resistencia.
La Dra. Dreser hizo hincapié en que la RAM es un fenómeno natural pero impulsado por el uso inadecuado de antimicrobianos y, por tanto, se trata de un problema posible de contener y revertir. Para esto, propuso las siguientes estrategias de contención: A) evitar (o retrasar) la aparición de resistencia: intervenciones para mejorar la utilización de antimicrobianos; B) evitar su propagación ASH, PCI: Aislamiento, lavado de manos; y C) desarrollo de nuevas moléculas.
La respuesta internacional se ha visto expresada en algunas acciones internacionales: 1998, la Asamblea Mundial de la Salud insta a desarrollar acciones sobre RAM; 2001, la OMS publica sus guías sobre políticas nacionales de medicamentos, objetivos esenciales, uso racional de medicamentos, contener la RAM; 2001, la OMS publica la Estrategia Global para contener la resistencia antimicrobiana; 2011, se encontró muy poco avance en implementación.
Dado que se trata de una problemática difícil de describir, tiene escasa visibilidad y poca prioridad política, plantea el dilema de acceso/exceso de medicación e importantes retos de gobernanza y rectoría, al igual que dificultades para la coordinación intra e intersectorial pues “se necesita un escenario de muchos actores involucrados trabajando coordinadamente, un plan operativo financiado, liderado y bien monitoreado” –afirmó la Dra. Dreser. Y reconoció que a partir del planteamiento del escenario de una era post-antibiótica se han llevado a cabo acciones varias en distintos países obteniendo algunos avances importantes, sin embargo, son insuficientes para enfrentar la amenaza de la RAM, considerando que en la región de centro y Sudamérica prevalece una prescripción excesiva de antibióticos y altos niveles de consumo: el 40% son vendidos sin receta y el 70% de pacientes con IRAS son tratados con atibióticos. Esta es la razón por la que se han identificado nuevos patrones de resistencia de S. Pneumoniae y en E. Coli a antibióticos de amplio espectro como la Ciprofloxacina. Asimismo, se han identificado niveles muy altos de resistencia a los macrólidos como la eritromicina.
En México el uso de antibióticos aumentó durante la epidemia de influenza AH1N1, en 2009. Por ello en 2010 se reguló la venta de antibióticos solo con receta médica, bajando los picos estacionales por automedicación, aunque los antibióticos más preocupantes, macrólidos y quinolonas, siguieron sin cambio porque se utilizaban por prescripción médica. La regulación para la venta de antibióticos con receta logró bajar en México solamente en 12% el consumo de antibióticos. No fue más porque se habilitaron consultorios en farmacias para no perder la venta de estos. A partir de la regulación, en solo dos años se triplicó el número de consultorios adjuntos a farmacias (CAF), logrando que 1 de cada 7 consultas médicas ambulatorias del país, es decir unas 300,000 consultas médicas diarias, se atiendan en los CAF. Y la mayoría de los padecimientos que atienden los CAF son las IRA, con una prescripción injustificada de antibióticos.
La Dra. Dreser recordó que el 70% del consumo de antibióticos en humanos se da en la comunidad, en consulta externa, prescritos de manera inadecuada para tratar infecciones respiratorias agudas, infecciones intestinales, infecciones de vías urinarias, conjuntivitis, gingivitis y otitis media aguda. En lo que respecta a los hospitales, desde 2011 hay intención de evaluar el uso, eficiencia y la resistencia a los antibióticos a través de los comités de farmacia y terapéutica COFAT, pero no ha habido consistencia ni involucramiento para hacer efectiva la evaluación. Tampoco había acciones medibles y comparables entre los países, por ello en 2015 la OMS lanzó un Plan de Acción Mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos con 5 objetivos estratégicos: 1) mejorar la concienciación y la comprensión sobre RAM a través de la comunicación y la educación para profesionales de la salud y la población en general; 2) reforzar la base científica para la toma de decisiones a través de la vigilancia y la investigación sobre uso de antimicrobianos y RAM; 3) reducir incidencia de las infecciones; 4) utilizar de forma óptima los agentes antimicrobianos –promover los programas de optimización de usos de antimicrobianos –; y 5) inversión sostenible en nuevos medicamentos, medios de diagnóstico, vacunas y otras intervenciones.
Para cerrar su intervención, la Dra. Dreser invitó a participar en noviembre de la Semana mundial de concienciación sobre uso de los antimicrobianos WAAW, mediante el lema “Píntate de azul y corre la voz” que está promoviendo la Organización Panamericana de la Salud.
Por: Redacción ESPM
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