Perimenopausia y menopausia, un recuento de los daños y del autocuidado en la vida de la mujer
Formando parte del Ciclo de Videoconferencias ESPM 2023, el 5 de julio la Dra. Teresa Maloof Arzola, del Hospital General de Tapachula; y Dra. Lea Aurora Cupul Uicab, Investigadora de la Dirección de Salud Reproductiva del Centro Regional de Investigación en Salud Poblacional CRISP/INSP unidad Tapachula, presentaron la conferencia Perimenopausia y Menopausia.
Para poner en contexto su conferencia, la Dra. Maloof hizo saber que en México la población femenina que se encuentran en las etapas de la peri y postmenopausia, es decir, entre los 45 a los 64 años de edad (alrededor de unas 12 millones de mujeres que representan el 33% de la población total femenina de 25 años y más) es una población en constante crecimiento, demandante y merecedora de la mejor atención médica posible, porque es en esta etapa cuando se presentan las “consecuencias del autocuidado de los años anteriores y del entorno genético, social y cultural que vienen arrastrando”.
En los próximos 25 años se espera que a nivel mundial haya unos mil millones de mujeres de 50 años, edad que marca el evento de la menopausia. Se trata de un porcentaje poblacional vulnerable y propenso a enfermedades crónico-degenerativas, cardiovasculares y oncológicas. Por ello, desde la salud pública los objetivos en la promoción de la salud, habrán de orientarse en dar a conocer y hacer entender las patologías para tener la precaución de evitar los factores de riesgo y promover los factores protectores.
La Dra. Teresa Maloof destacó el hecho de que si bien esta etapa representa un punto importante de crecimiento dentro del continuo de las etapas vitales de la mujer, es poco visibilizada, por lo cual llamó la atención sobre la necesidad de verla y entenderla como algo natural.
Entendamos los conceptos
El climaterio es un periodo de transición hormonal en el cual va disminuyendo la producción de estrógenos y progesterona de los ovarios antes y después de la menopausia. Esas hormonas se dejan de producir debido al agotamiento ovárico, al envejecimiento folicular y a la senectud temprana de ovocitos.
Durante la premenopausia –el periodo que precede a la menopausia– aparecen cambios que indican estar en el proceso de ir a la menopausia, tales como alteraciones del ciclo menstrual, a nivel vascular los vasos son menos flexibles, hay formación de coágulos, cambios repentinos de estado de humor, entre otros. Se trata de cambios hormonales que llevan a un proceso lento pero progresivo de cambio que dura de entre 10 a 15 años.
Por su parte, la menopausia es un periodo muy puntual, definido por la desaparición de sangrado menstrual por más de 12 meses consecutivos. Esto puede ocurrir en forma brusca o paulatina, donde los ciclos menstruales se vuelven anormales, con sangrados más pequeños o más frecuentes o más abundantes. La menopausia en México se presenta en las mujeres de 51 años –aunque también puede presentarse 5 años antes o después de los 51, es decir, entre los 45 y los 57 años de edad.
La posmenopausia es el periodo posterior a la menopausia. Es una fase donde se hace más florida la deficiencia hormonal y por lo tanto la sintomatología. La posmenopausia tiene un periodo de 10 a 15 años y va disminuyendo la sintomatología conforme las mujeres se ayudan con tratamientos.
El climaterio, por su parte, involucra a todas estas etapas, se trata de un periodo largo, 5 antes y 15 después de la menopausia.
Signos y síntomas
En la premenopausia aparecen los primero síntomas leves: cambios vasculares, taquicardia, bochornos, rubor en la parte superior del tórax, cuello y cara. Sequedad de la mucosa vaginal, pero también los ojos, los oídos, la boca, resequedad de la mucosa por la deficiencia hormonal. Problemas de insomnio, falta de deseo y cansancio crónico.
La menopausia es un periodo que se puede confirmar después de 12 meses de amenorrea que resulta de la pérdida de la actividad ovárica y el agotamiento de la reserva folicular. En nuestro medio sucede entre los 40 y los 55 años de edad.
En la postmenopausia hay cambios de órganos y tejidos de toda la economía del cuerpo: sensación de infecciones de vías urinarias, disminución de la lubricación, aplanamiento de la mucosa vaginal, pérdida de pliegues y secreción. Hay también disminución de la microbiota favoreciendo las infecciones vaginales. También desde el punto de vista metabólico y oncológico hay cambios a nivel de otros órganos de la economía corporal.
Los signos y síntomas de todo el síndrome climatérico (de la pre a la posmenopausia) incluye: sudoraciones, bochornos, mareos, artralagias, cefalea, mialgias, taquicardias, cambios emocionales, depresión, angustia, miedos. Se experimento la pérdida de funciones orgánicas y, generalmente, se presenta con más fuerza en quienes trabajan en casa.
Cuando se presentan síntomas agudos y de difícil control es necesario hacer en las pacientes determinación hormonal de las hormonas hipofisarias, concentraciones de FSH, LH, inhibina B, hormona antimulleriana y cuenta de folículos antrales por ultrasonido.
No siempre es necesario un tratamiento farmacológico, se pueden hacer algunos cambios de medidas higiénico-dietéticas y medidas preventivas para moderar la tormenta hormonal, adecuándose a los signos y síntomas del entorno de cada paciente, estudiando sus antecedentes heredo familiares, neoplásicos, casos de covid y secuelas asociadas, secuelas de enfermedades transmitidas por vector, entre otros –explicó la Dra. Maloof–.
Es importante destacar que el 25 a 30% de la población femenil que no amerita tratamiento son mujeres cuyas glándulas suprarrenales (que secretan hormonas que se transforman en hormonas sexuales) empezaron a trabajar a tiempo, antes de llegar a la declinación y se mantienen con niveles mínimos hormonales que evitan signos y síntomas. Estas glándulas ayudan a regular el metabolismo evitando caer tempranamente en síndrome metabólico. El climaterio también cursa hipotiroidismo secundario o primario, por ello se debe estudiar íntegramente a la paciente antes de ofrecerle un tratamiento. Junto con su médico la paciente decidirá de manera informada, en qué momento tomará (o no) terapia de sustitución hormonal que la lleve a una calidad de vida adecuada.
En pacientes que presentan síndrome climatérico severo se debe valorar primero si la paciente tiene útero o no y si tiene ovarios o no. Si tiene útero se recomienda emplear terapia estrogénica simple por tiempo no muy prolongado, para dar tiempo a la absorción y evitar que los estrógenos actúen en órganos secundarios. Se sugiere el empleo de derivado de tibolona para su manejo. Si la paciente tiene útero y ovarios intactos, se tiene la alternativa de 2 tratamientos: terapia cíclica o secuencial o terapia continua o combinada, empleando las dos hormonas.
En nuestra normatividad existen algoritmos de tratamiento para que la paciente pueda valorarlos. Si la calidad de vida se afecta, se puede optar por medidas no farmacológicas con vigilancia trimestral o semestral, con una dieta rica en calcio, baja en grasas saturadas, ejercicio físico cotidiano y suspender todos los factores de riesgo (tabaquismo, consumo de alcohol) y en caso de síndrome urogenital apremiante, usar lubricantes vaginales de polinucleótidos y ácido hialurónico y no utilizar estrógenos.
Los factores de riesgo asociados son: menopausia precoz (natural o quirúrgica), consumo de alcohol o cafeína, periodos de amenorrea, uso prolongado de cortico-esteroides, dieta pobre en calcio por periodos prolongados durante la adolescencia y juventud, así como llevar una vida sedentaria.
La prevención primaria recomendada es la educación en el conocimiento de esta etapa. Conocer las patología que conlleva esta etapa y las estrategias de detección que se requieren.
Neoplasia asociadas al climaterio
Las neoplasias más frecuentes hormonodependientes son la osteopenia y la osteoporosis. La osteopenia consiste en la disminución de la densidad ósea y comienza con la premenopausia. En la menopausia y la posmenopasia los niveles hormonales bajan tanto que los osteocitos se inhiben y comienzan a actuar los osteoplastos que tienen la función de deteriorar la masa ósea interna. Por ello se debe hacer densitometría ósea a partir de los 38 y 40 años de edad, al menos cada 2 o 3 años. Si se detecta una osteopenia o baja de formación ósea se deberá comenzar tratamiento.
El cáncer de mama tiene más incidencia en mujeres de entre 40 y 50 años; y ahora se ha observado en mujeres más jóvenes por auto medicación con hormonas, obesidad y sedentarismo. En 2016 el cáncer de mama pasó a ser el 1er lugar en las neoplasias ginecológicas, cuando antes era el de cérvix. Aunque se han realizado numerosas campañas no se ha podido establecer una prevención adecuada y una detección oportuna. Se requiere mayor atención en la promoción a la salud y factores de riesgo. La detección de cáncer de mama se debe hacer entre los 40 y 69 años con mastografía bianual, autoexploración mensual y exploración clínica anual –apuntó la Dra. Teresa Maloof–. Asimismo expuso que el cáncer de endometrio es una patología que se presenta en esta etapa, sobre todo en la posmenopausia y es de difícil diagnostico. Si se presentan sangrados anormales, sangrado posmenopáusico, debe –dijo– ser estudiado.
El climaterio, pre y postmenopausia son etapas normales y no todas requieren tratamiento farmacológico hormonal, se pueden hacer cambios como disminuir la ingesta de carbohidratos, alcohol y grasas saturadas y acudir oportunamente a la detección de cáncer en la mujer.
Los trastornos hormonales no son exclusivos de la mujer
Los hombres también pueden sufrir trastornos hormonales que los van a llevar a la andropausia. A partir de los 50 años comienza el envejecimiento testicular y la disminución de los valores sanguíneos de testosterona biodisponible. Los síntomas observables son alopecia y calvicie, dificultad en la concentración, insomnio y alteraciones respiratorias durante el sueño, irritabilidad y depresión, cansancio, falta de apetito, propensión a fracturas por pérdida de masa ósea, pérdida de masa muscular, aumento de grasa en zonas determinadas del cuerpo, diminución del deseo y/o potencia sexual, cambio en calidad de espermatozoides, periodo refractario más prolongado, anorgasmia, diminución del tamaño testicular y debilidad.
Factores de riesgo y consecuencias de la menopausia
Retomando lo expuesto por la Dra. Maloof, en su turno, la Dra. Lea Cupul recordó los factores de riesgo y consecuencias de la menopausia. Para ello comenzó recordando que la etapa fértil de la mujer comienza con la primera menstruación conocida como menarca, que se da entre los 9 y los 16 años, con una edad media de 12 años, terminando con la menopausia, que es la última menstruación y que se puede determinar después de 12 meses consecutivos sin períodos menstruales. La media de edad en mujeres latinoamericanas en que se da la menopausia es de 49 años.
La menopausia puede ocurrir de manera natural, es decir, por perdida de la función reproductiva o de manera secundaria, por ooforectomía bilateral, que es un procedimiento quirúrgico donde se remueven ambos ovarios; o cuando se remueve el útero; o por radio y quimioterapia. Cronológicamente puede ocurrir desde los 35 a los 60 años. Se considera prematura antes de los 40 años, temprana de 40 o 45 años, normal o general de 45 a 55 años (con un promedio en Latinoamérica de 49 años) y después de los 55 años se considera tardía.
Tanto la menopausia prematura como la temprana presentan mayor riesgo. La prematura puede ser natural o secundaria por insuficiencia o falla ovárica, con períodos menstruales irregulares y/o problemas para quedar embarazada. Las posibles causas son desorden genético, bajo número de folículos, enfermedades autoinmunes, trastornos metabólicos, quimioterapias y radioterapias.
Según explicó la Dra. Cupul, se ha identificado asociación con antecedentes de menopausia prematura o temprana en la familia o ser gemela o hija de embarazo múltiple; también se sugiere mayor riesgo antes de los 45 años en mujeres de raza negra, hawaianas e hispanas. De igual manera, hay asociación de mayor riesgo en mujeres con menarca antes de los 11 años, con nulidad o 1 sola hija o hijo, tener ciclos cortos y regulares, tabaquismo e inicio de consumo de tabaco a los 16 años, tener bajo peso al nacer. Otros factores de riesgo posibles son: lactancia corta, exposición a contaminantes, madre fumadora durante el embarazo, nivel socioeconómico bajo en la niñez, crecimiento limitado y nutrición deficiente en la niñez, bajo nivel socioeconómico en los padres.
Los efectos a largo plazo de la menopausia prematura son: enfermedad coronaria, falla cardiaca, tromboembolismo venoso, insuficiencia mitral, cardiopatía isquémica, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes tipo 2. En el sistema óseo los efectos son la pérdida de la densidad de los huesos de columna, osteoporosis y riesgo de fracturas. También se asocia con depresión y ansiedad. Favorece cáncer de pulmón en el grupo de mujeres que fuman, reducción del deseo sexual y disfunción sexual. La menopausia prematura favorece el cáncer de mama solo en el grupo de mujeres que fuma.
Todo lo que ocurre desde el inicio hasta el final del continuo de la vida reproductiva de la mujer –desde la menarca hasta la menopausia– va a afectar la salud final de una mujer (parece claramente que puede afectar su salud cardiovascular y cardiometabólica a corto y largo plazo). Por ello, se requiere de seguimiento médico en todas estas etapas revisando la salud de la mujer de manera individualizada. Y, de acuerdo con lo expuesto por las especialistas, realizar actividad física regular disminuye el riesgo de menopausia prematura.
Para conocer más detalles sobre este tema, se puede consultar la grabación de la videoconferencia, disponible en: https://www.facebook.com/espm.insp/videos/171247785946251
Por: Mtro. Ernesto Arana Bustamante, Unidad de Divulgación y Cultura, ESPM