Avances y desafíos en la abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud

En el marco del Ciclo de Videoconferencias ESPM, los investigadores en Ciencias Médicas del Centro de Investigación en Sistemas de Salud (CISS-INSP), el Mtro. Emanuel Orozco Núñez y el Mtro. Germán Guerra y Guerra, presentaron la conferencia titulada “La persistente actualidad de los determinantes sociales de la salud”. Este tema fue considerado como “tremendamente relevante” por el Mtro. Guerra y Guerra, quien señaló que, aunque existe mucha evidencia sobre las desigualdades sociales, las acciones realizadas para combatirlas han sido insuficientes.

Para introducir el tema, se plantearon dos ideas centrales: en primer lugar, que el estado de salud no se debe únicamente a factores genéticos o biológicos individuales, sino también a la organización de la sociedad y sus instituciones; en segundo lugar, que los determinantes sociales de la salud se experimentan en la vida diaria y son parte integral del bienestar de las personas. Según el Mtro. Guerra y Guerra, “nuestro estado de salud está constantemente relacionado, de forma directa o indirecta, con uno o varios de estos determinantes”. Más que un simple marco de análisis, los determinantes sociales son una realidad vivida por individuos y poblaciones en su cotidianidad.

Además, el investigador del CISS enfatizó que la organización de las sociedades puede ser más o menos igualitaria, dependiendo de cómo se conciba el bienestar social: como un derecho o como un privilegio. Esto influye en el acceso a servicios básicos como salud, educación o vivienda. Cuando estos servicios se consideran derechos, el Estado y sus instituciones se organizan para garantizar su acceso a todos; sin embargo, cuando se perciben como privilegios, la distribución de beneficios se vuelve arbitraria, generando desigualdades. Esta distinción entre obligaciones y privilegios tiene repercusiones directas en la equidad en salud. Por ejemplo, la disparidad en la esperanza de vida entre poblaciones ricas y pobres es una inequidad evitable y sistemática, según señaló el Mtro. Guerra y Guerra.Otro ejemplo es la mayor mortalidad materna en mujeres con menor nivel educativo. 

El investigador del CISS también destacó que la salud se considera un fenómeno social, lo que implica considerar un gradiente social en la salud, donde las condiciones adversas tienden a concentrarse en personas socialmente desfavorecidas. En este sentido, mencionó un estudio del Instituto de Investigación Avanzada de Canadá que señaló que al menos el 85% de los factores que contribuyen a la mala salud son modificables o están relacionados con riesgos. Estas desigualdades en salud no solo ocurren entre países, sino también dentro de ellos.

Para ilustrar esta disparidad, mencionó ejemplos como el hecho de que en México haya cuatro veces más homicidios entre personas con educación primaria completa en comparación con aquellas con estudios profesionales. En España, los trabajadores no cualificados tienen una mayor tasa de mortalidad en comparación con los trabajadores calificados de los sectores primario y secundario, así como los profesionales técnicos. También resaltó la mayor prevalencia de síntomas depresivos en adultos mayores de 50 años en situaciones de pobreza y desempleo, así como el hecho de que siete de cada diez mujeres presenten síntomas de depresión clínica, con el acceso desigual a la salud relacionado con la exclusión impulsada por la discriminación.

Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) están relacionados con las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, lo que influye en las oportunidades de llevar una vida saludable. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la Organización Mundial de la Salud formuló tres recomendaciones principales: mejorar las condiciones de vida mediante la protección social para toda la población, combatir la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, así como promover la equidad y, finalmente, medir y comprender el problema para evaluar el impacto de las intervenciones.

Por su parte, el Mtro. Emanuel Orozco sugirió adoptar un enfoque de interseccionalidad para abordar los determinantes sociales de la salud, con el fin de comprender mejor los ejes en los que actúan las desigualdades. Además de la genética y la biología, destacó que los estilos de vida y el entorno en el que vivimos también influyen en nuestra salud. Existen determinantes sociales básicos, como la población, el genoma, el ambiente y la organización social, así como determinantes estructurales de la salud.

En este enfoque, se resaltan elementos relacionados con la movilidad social y aquellos que crean condiciones protectoras frente a riesgos, como el empleo y aspectos de política educativa, que deberían abordarse de manera transversal. Variables como el nivel de ingresos y aspectos relacionados con la producción de salud también son importantes. Una infancia con acceso a vivienda, alimentación y educación señala hacia una sociedad más justa, mientras que su carencia se vuelve preocupante cuando afecta a grupos con menos oportunidades para mejorar su situación socioeconómica.

El investigador del CISS citó al autor canadiense Robert G. Evans, quien sostiene que la salud y la enfermedad no forman un continuo, sino que están influenciadas por aspectos macro como el entorno social y físico, la carga genética y el nivel de inversión en salud, incluyendo el ahorro a largo plazo, que influye en la prosperidad y, por ende, en la salud. Destacó que los sistemas de salud solo producen el 11% de la salud, a pesar de demandar el 90% de los recursos invertidos en ellos. En contraste, los estilos de vida y el entorno contribuyen significativamente más a la salud, con un 43% y un 19% respectivamente, mientras que apenas se destina el 1.5% del gasto público a estos aspectos.

Es evidente que la salud es el resultado de múltiples factores que van más allá de la intervención de los servicios médicos. Por ello, es crucial reconocer los niveles de desigualdad y buscar formas de abordar estas disparidades como sociedad.

El Mtro. Orozco identificó cinco grandes inequidades asociadas con la salud:

1. aquellas relacionadas con el nivel de ingreso y la pobreza;
2. las vinculadas al género, donde las mujeres invierten el 80% de su tiempo en el cuidado de otros, mientras que los hombres solo el 30%;
3. inequidades asociadas a grupos etarios, donde la atención a la salud se dirige hacia ciertos grupos según su edad, sin considerar adecuadamente la distribución de necesidades y recursos dentro de cada grupo;
4. aquellas relacionadas con el hogar;
5. las vinculadas al nivel educativo y al empleo, que determinan las oportunidades de aprendizaje según el tiempo dedicado al trabajo.

El Mtro. Orozco enfatizó la importancia de medir el impacto de intervenciones sectoriales en aspectos como la calidad del agua, ya que hay poblaciones con mayor estrés hídrico y menor acceso a agua de calidad. Además, señaló la exposición a riesgos, como la violencia, que crea gradientes sociales claramente identificables en términos de salud y enfermedad.

La asignación de recursos también refleja desigualdades, ya que se destinan menos recursos a áreas con mayores desigualdades. Abordar estos problemas requiere no solo un enfoque multisectorial, sino también uno de complejidad. La interseccionalidad es importante, pero también lo es reconocer la complejidad de los problemas, ya que están influenciados por múltiples determinantes, cada uno con su propio grado de impacto. Por tanto, es fundamental ampliar las oportunidades para los grupos más vulnerables, ya que el efecto en los determinantes de la salud es mucho mayor en estos casos.

El Mtro. Guerra y Guerra ofreció algunas perspectivas y propuestas para la acción, señalando el próximo evento de la Asamblea de la OMS donde se actualizarán las recomendaciones sobre determinantes sociales de la salud de la CDSS. Destacó que, aunque se han logrado reducir las brechas de esperanza de vida al nacer entre países ricos y pobres, la pandemia y los conflictos armados amenazan con obstaculizar el progreso hacia los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

En este sentido, mencionó cuatro recomendaciones generales y catorce recomendaciones específicas, que incluyen:

• Abordar la desigualdad económica mediante una mayor inversión en servicios públicos universales.
• Establecer una gobernanza inclusiva para servicios centrados en las personas y políticas que aborden los determinantes sociales.
• Implementar acciones conjuntas para promover la equidad en salud, abordando el cambio climático y las transiciones societales a gran escala.
• Construir un sistema de salud y cuidados que garantice un acceso equitativo basado en la participación.

En su conclusión, el Mtro. Emanuel Orozco afirmó que un enfoque centrado en los determinantes sociales de la salud implica sociedades inclusivas y participativas, donde los grupos vulnerables tienen un papel activo en la toma de decisiones, no solo son consultados. Subrayó que las buenas condiciones de salud son el resultado de una visión de igualdad ascendente y políticas estructurales, como las derivadas de Alma-Ata, que han demostrado su eficacia en países donde se promueve la atención primaria de salud. Esta atención primaria ampliamente difundida ha demostrado su capacidad para evitar que los ciudadanos enfrenten gastos catastróficos en salud.

Para conocer a detalle lo expuesto en esta videoconferencia, consulta su grabación en nuestro canal de YouTube: