“Resultados principales del proyecto de demostración de profilaxis pre-exposición a VIH (PrEP) implementado entre 2018 y 2021”

En videoconferencia impartida por la Dra. Heleen Vermandere, Investigadora en Ciencias Médica C, del Centro de Investigación en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública (CISS-INSP), el 17 de mayo, como parte del Ciclo de Videoconferencias VCI22 de la Escuela de Salud Pública de México (ESPM), se llevó a cabo el Seminario “Resultados principales del proyecto de demostración de profilaxis pre-exposición a VIH (PrEP) implementado entre 2018 y 2021”.

La Dra. Heleen Vermandere presentó la experiencia resultante del proyecto ImPrEP de demostración de PrEp en México, implementado entre los años 2018 y 2021, consistente en ofrecer servicio de PrEp a población clave en México durante 3 años en 4 sitios: Clínica Condesa (CDMX) y 3 Organizaciones de la Sociedad Civil –México Vivo (CDMX) , SETAC (Puerto Vallarta) y CHECCOS (Guadalajara)–. El proyecto ImPrEP fue financiado por UNITAID y su protocolo también se implementó en Brasil y Perú.

Como marco de referencia para su exposición, la Dra. Vermandere explicó que la Profilaxis pre-exposición (PrEP) consiste en el suministro de antirretrovirales para la prevención del VIH, los cuales se conocen más como tratamiento, pero pueden ser también empleados como prevención en poblaciones con alta incidencia de VIH. En México –explicó la especialista del CISS-INSP– esta epidemia está concentrada en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres trans (MT) y consumidores de drogas. Por esta razón, para la implementación del programa ImPrEP se buscó a personas que tienen comportamiento sexual de alto riesgo en periodos de exposición prolongada.

El protocolo del proyecto ImPrEP, fue el suministro de una pastilla diaria, o a demanda por evento, 2 pastillas antes y dos después de tener sexo sin condón, con el objetivo de reducir la incidencia de contagio por VIH en estas poblaciones. La Profilaxis pre-exposición (PrEP) se plantea como una nueva estrategia que puede ayudar a reducir la incidencia.

Cabe señalar que es muy importante entender la epidemia para poder dimensionarla y comprender su gravedad, haciendo saber que en México hubo 20 mil nuevas infecciones por VIH en 2020, ubicándolo en la lista de los países que tuvieron incidencia de más de 5,400 casos de nuevas infecciones en ese año. La diferencia con países que se relacionan más con la epidemia de VIH, como son los países africanos, es que en nuestro país la epidemia está concentrada en poblaciones clave, a diferencia de, por ejemplo, Sudáfrica donde la epidemia es generalizada alcanzando una incidencia de 0,4% sobre los 60 millones de sudafricanos. En México la epidemia es grave en la población clave, afectando a cerca de 1.2 millones de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), alcanzando un 1,6% de incidencia en ese grupo y observándose una tendencia de infecciones a la alza desde 2020. Por ello –según lo expuesto por la Dra. Vermandere– es urgente pensar en la utilidad del empleo de esta estrategia para bajar la incidencia en México. Asimismo, explicó que la PrEp tiene una buena eficacia que va de 42% hasta 75%, y que ajustada por adherencia es aún más alta: de 74% a 90%, por lo cual su impacto puede ser mayor si la persona que lo toma tiene buena adherencia, siendo esta un factor clave de la PrEP. Estudios realizados en Escocia en 17 mil HSH mostraron una  incidencia de tan sólo 5 casos de infección por cada 1,000 casos estudiados, por lo que la diferencia entre tomar y no tomar la pastilla de antirretrovirales fue muy grande, demostrando la importancia de que los servicios lleguen a las personas que presentan mayores riesgos de contagio.

Sobre ImPrEP, la Dra. Vermandere relató que el programa se implementó del mes de julio de 2018 a junio de 2021, con interrupción por Covid-19 entre abril y julio de 2020. Los criterios de inclusión al programa para poder ofrecer los servicios fueron personas  mayores de 18 años, HSH o MT que reportaran actividad sexual de alto riesgo: sexo anal sin condón, sexo con persona viviendo con VIH, sexo transaccional y el haber contraído infecciones de transmisión sexual (ITS) en los últimos 6 meses. Los Servicios PrEP incluyeron: vista inicial, vista después de un mes, vistas trimestrales y consejería y pruebas de ITS (VIH, gonorrea, clamidia, sífilis y Hepatitis B y C).

Se emplearon 2 fuentes de datos para saber a quién reclutar, si tenían buena adherencia y retención y si habían tenido  enfermedades de transmisión sexual (ETS):

1. Datos de monitoreo.- Capturados durante el servicio mediante expediente clínico: socio-demográficos, comportamiento, adherencia, infecciones de transmisión sexual.
2. Estudio cualitativo.- Entrevistas cualitativas con usuarios, ex usuarios o usuarios perdidos  y potenciales usuarios (usuarios de otros programas con disponibilidad para utilizar servicios de PrEP).

La Dra. Vermandere expuso como las principales preguntas surgidas durante la implementación de ImPrEP: cuál es el perfil de un usuario de PrEP en México, si se habían reclutado personas con alto riesgo, si hay buena adherencia y retención y si no se incrementaría el riesgo de adquirir otras infecciones de transmisión sexual por sustituir el condón por el PrEP.

Resultados

Al exponer los resultados, la Dra. Vermandere señaló que al inicio del ImPrEP se buscaba conocer el perfil de usuario de quién se enrola y las diferencias entre usuarios de la clínica pública (Clínica Condesa) y las organizaciones de la sociedad civil (OSC). Hubo –dijo– un total de 3,297 personas enroladas, 3202 HSH y 95 MT; distribuidas 1705 en Clínica Condesa y 1592 en OSC, a quienes se les ofreció el servicio en 3 años de programa, con 2 interrupciones: primero por problemas de implementación; luego por Covid-19; pudiéndose observar una alta demanda, ya que había listas de espera. “La gente está buscando PrEP”–afirmó la Dra. Heleen Vermandere– En otros aspectos, indicó que la media de edad de quienes se enrolaron fue de 32 años, lo cual hizo evidente que faltó enrolar más jóvenes y mujeres Trans. El nivel educativo fue muy similar, 50% o más tiene licenciatura o posgrado. El 32% con preparatoria, en Clínica Condesa (CC), contra 29%, en OSC; 48% con licenciatura, en CC, contra 54% en OSC; 13% con posgrado, en CC, contra 12%, en OSC. Los enrolados están mayoritariamente afiliados al IMSS. Casi el 50% reportó uso de drogas (predominando poppers y mariguana) incrementando con ello el riesgo en sus relaciones sexuales. La media de la muestra fue de 14 parejas sexuales distintas en 3 meses; el 49% desconoce la serología de sus parejas sexuales y el 28% tuvieron en los últimos 6 meses sexo anal con parejas que viven con VIH.

De acuerdo a la información obtenida mediante entrevistas realizadas en “cita agendada”, se pudo determinar que el servicio es incompatible con el estilo de vida de las MT, principalmente, y de los HSH que abandonaron el programa.

Sobre los resultados en términos de adherencia, la Dra. Vermandere dijo que el 80% de adherencia sería un buen resultado, así como el olvido de 1 a 5 pastillas máximo por mes de PrEP, pues con 4 pastillas a la semana se puede tener buena protección debido a que hay buena concentración del antiretroviral en la sangre, pero la consecuencia del cierre de servicios es que los usuarios se quedaron sin pastillas. No obstante esta falta de visita de seguimiento, en el periodo de cierre no se reportó aumento de parejas sexuales y sí hubo reporte de incrementó en el uso de condón.

En cuanto al seguimiento, se pudo observar que al cerrar los servicios se disminuyó mucho la protección. Sólo 391 llegaron a las 5ta visita y a partir de las visitas 6 y 7 se incrementó la mala adherencia. Se tomó una submuestra para establecer la medication possesion rate (MPR), que es una medida de adherencia para saber si llegaron o no a la visita. El MPR = número de pastillas/número de días, por lo que para el PrEP diario: es MPR=100%

Si bien hubo una buena adherencia auto reportada, pues los HSH reportaron haberse brincado solamente de 1-2 pastillas seguidas, las MT dejaron de tomar la pastilla por periodos prolongados disminuyendo la protección ofrecida y aumentando significativamente el riesgo de contagio debido sobre todo a barreras culturales, cambio de rutina, estigma y temer efectos secundarios según lo reportado en las entrevistas de seguimiento.

Sobre los resultados de retención, la Dra, Vermandere expuso que la retención fue bajando de casi 90% hasta 10% hacia la 6ta visita. De los casi 3300 participantes enrolados, a la 6ta visita acudieron sólo 391. En la Clínica Condesa enrolaron a 1700 personas y perdieron al 40%, las OSC enrolaron a 1500 y perdieron al 30%.

Para conocer determinantes de retención se trabajó una submuestra con la finalidad de conocer quién llegó a seguimiento 5 y quién no; y se encontró que se perdieron los de menor educación, los jóvenes y las MT. Ex usuarios dejaron ImPrEP por temer efectos secundarios y dificultades para asistir trimestralmente a la visita.

En relación con los resultados de comportamiento, la Dra. Vermandere dijo que si bien el 69% reportó no haber incrementado parejas sexuales, el 76% no haber cambiado el uso del condón y el 97% reportó sexo con uso de drogas, las pruebas de laboratorio aplicadas en visitas de seguimiento trimestrales mostraron un aumentó en la incidencia de Clamidia y Gonorrea, evidenciando que los usuarios están dejando de utilizar el condón. Y 18 personas se infectaron de VIH en períodos en que se suspendió el servicio.

A manera de conclusión la Dra. Vermandere señaló que al Inicio del ImPrEP no había diferencia de perfil, alto nivel socioeconómico, hubo una demanda muy grande y no se logaron enrolar jóvenes y MT; y durante los 3 años de programa se perdieron más. Hubo buena adherencia antes de Covid-19, pero su impacto fue que algunas personas se quedaron sin PrEP. Los resultado que se tienen son auto-reportados pero falta ver niveles en sangre mediante pruebas de laboratorio. Sobre la Retención, el 70% de los enrolados en OSC sigue en el programa, y en CC, el 60%. La labor de consejería es muy importante para disipar dudas sobre efectos secundarios y de largo plazo y los servicios de PrEp tienen que ser más flexibles porque no son lo que están necesitando los jóvenes y las MT por su estilo de vida. Se debe procurar –dijo– que los perdidos por el programa no sean los usuarios de mayor riesgo de contagio.

Para conocer más a detalle sobre el tema, mira la grabación de esta videoconferencia en nuestro canal de YouTube: https://youtu.be/ojgD2C_Dm28